出血性疾病概述课件_1

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1、出血性疾病概述,武汉大学中南医院 血液内科肖晖,概念：由于遗传性或获得性原因，导致患者止血、 凝血及纤维蛋白溶解机制缺陷或抗凝机制异常所致的一组疾病。,特点： 自发性或轻微外伤出血难止； 出血常发生于多部位或非寻常部位，呈广泛性或局部性； 病情反复发作，且持续时问较长； 不能解释的手术或创伤时出血严重； 一般止血药物效果差，血液制品效果佳； 部分病人有明显的过去出血史或家族史。,血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,血栓,出血,止凝血与抗凝血的平衡,概述：,作为一个临床医生,如何正确选择实验室检查项目 如何正确判断检验结果,首先

2、应弄清正常的凝血与抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulationand fibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,一、血管壁的止血与抗凝作用,（一）血管壁的止血作用1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保证血管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vit c有关血小板参与血管壁的完整性和维持通透性,血管壁完整性破坏的出血机制,当Vit c 缺乏或plt 减 少时，管壁抵抗力下降,内皮细胞间隙增大,脆性、通透性增加,RB

3、C及血液成分外溢,出血,良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性 健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性 带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程,2. 血管内皮下层,3. 血管内皮细胞产生,Von Willebrand Factor vWF (vW 因子) Fibronectin Fn (纤维结合蛋白) Tissue Factor TF (组织因子 FIII) Endouthelin ET (内皮素),.神经反射 管腔收缩 血流变慢出血/停止.内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附.释放FIII 启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原,当血管壁受损后,促进血小板粘附 启动内源性凝血途径,当血管壁受损后的一系列变

4、化,.神经反射,管腔收缩,血流变慢,出血/停止,.内皮细胞分泌vWF、Fn,促进plt粘附,.释放FIII,启动外源性凝血途径,.暴露内皮下胶原,促进血小板粘附 启动内源性凝血途径,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成 前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能 纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节素(thrombomodulin TM)参与蛋白C系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,创伤、炎症中毒、缺氧,管壁抗凝作用病理性血栓形成,血小板来自骨髓成熟的巨核细胞 （一）静态下血小板形态蛋白质 glycoprotein GP如：GPIa Ib I

5、Ib a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2磷脂 (TXA2 )、血小板 活化因子等 提供催化表面（PF3）,二、血小板在止血机能中的作用, 包膜,（一）静态下血小板形态,膜下：微管与微丝框架 变形 活化 胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固 三种特殊颗粒：-颗粒、致密颗粒、溶酶体,1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他 异物表面的能力 需要物质 GPIb- vWF III型胶原 纤维结合蛋白（Fn）,（二）血小板功能,指活化后的血小板与血小板之间相互连接 的特性 参加因素 GPIIb/IIIa 纤维蛋白原 钙离子 聚集诱导剂：ADP、肾上腺素、

6、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregation function）,IIb,IIb,粘附与聚集的结果,血小板大量聚集、 粘附于血管破损处,形成白色血栓,暂时止血,3释放功能 ：(release reaction),指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊 颗粒中的内含物释放出血小板的反应-颗粒 致密颗粒 溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥样硬化等作用有关,4血块收缩功能,血凝块,血小板 血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出 血块缩小加固,血小板第3因子（ PF3）提供凝血因子催化表面,5血小板促凝活性,血小板止血功能（小结）, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通

7、透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液 凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂 的酶促反应和分子聚合过程,分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 正常情况下，所有因子都处于无活性状态 凝血

8、反应是凝血因子通过酶促反应而相继被激活，以瀑布效应形成纤维蛋白的过程,二、凝血机制(瀑布学说),内源性凝血途径外源性凝血途径共同途径,(一)内源性凝血途径,内源性凝血途径是指从F激活至Fa-a-Ca2+-PF3的形成（内源性因子激活物a）。,内源性凝血途径,a,表面接触 (胶原纤维、白陶土、玻璃表面),固相激活,KKHMWK PK,液相激活, a, a,a a Ca2+PF3, a,因子激活物,(二)外源性凝血途径,外源性凝血途径是指从F释放至F-a- Ca2+(外源性因子激活物)的形成 。,外源性凝血途径,组织损伤,Ca2+,a a,a,a Ca2+, a,因子激活物,(三)共同凝血途径,包

9、括三个阶段： (1)凝血活酶的生成 (2) 凝血酶的形成 (3)纤维蛋白的形成, a,共同凝血途径,a,Ca2+,aPF3,凝血活酶,(凝血酶原) a (凝血酶),(纤维蛋白原) 纤维蛋白单体(FM),可溶性纤维蛋白,Ca2+,Ca2+ a,不溶性纤维蛋白 (交联纤维蛋白),凝血机制图,四 、正常抗凝及纤溶系统,（一）细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞,吞 噬 清 除,凝血过程有关 物质和产物,（二）体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、XIIa 、激肽释放酶,肝素,2. 组织因子

10、途径抑制物 (tissue factor pathway inhibitor TFPI),TF,a,a,TFPI,灭活a、TF、a,TF,a,3. 蛋白C系统,蛋白C（Protein C, PC） 蛋白S（Protein S, PS) 血栓调节素（thrombomodulin, TM） 活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI ),血管内皮细胞,蛋白C,蛋白Ca,凝血酶,血栓 调节素,APCI,灭活Va、a,激活纤溶系统,血管内皮细胞,蛋白S,蛋白C系统抗凝机制,4其它, 肝素辅因子-（HC-） 抗凝谱同AT- 活性仅AT-的1/3 在肝素协同下

11、作用可扩大1000倍 肝素（heparin） 生理状态下血液中含量甚微 最重要的抗凝作用是增强AT-和 HC-效应,（三）纤维蛋白溶解系 （fibrinolysis，纤溶系统）,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管 内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅,最重要的生理性抗凝系统,XIIa PK,纤溶酶原,纤溶酶,u-PA t-PA,纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶B1-42 B15-42 D二聚体、多聚体 A、B、C、H A、B、C、H X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP,凝血因子纤溶系统 血小板 抗凝系统血管

12、内皮细胞,出血性性疾病的发病机制及分类,血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 抗凝及纤溶系统异常 循环中抗凝物质增加 复合因素,血管壁结构与功能异常,由血管壁结构及其周围支撑组织功能异常或受损所致 遗传性：临床少见，如遗传性毛细血管扩张 症、巨大海绵状血管瘤 获得性：包括免疫性(过敏性紫癜)、感染性 (败血症细菌栓塞性紫癜),血小板质与量异常,数量减少 生成减少：指各种原因导致巨核细胞(血小板)生成障碍，如再生障碍性贫血、急性白血病、肿瘤骨髓浸润等。 消耗过多：如弥散性血管内凝血(DIC)、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、溶血尿毒综合征(Hus)等。 破坏过多：如免疫性

13、血小板减少性紫癜(ITP)。,血小板增多症 常伴有血小板功能下降见于反应性血小板增多症、骨髓增殖性疾病、骨髓增生异常综合征的克隆性血小板增多症,血小板功能缺陷 先天性：粘附异常(巨大血小板综合征、血管性血友病 等)；分泌异常(灰色血小板综合征、贮存池病等)；活化异常(环氧化酶缺乏症、TxA：合成酶缺乏症等)；聚集异常(血小板无力症等)；促凝功能缺陷(PR缺乏症)。获得性：如药物、尿毒症、免疫性疾病、肝病、白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病、异常蛋白血症及抗血小板抗体等。,凝血因子质与量异常,获得性：多见，主要包括：重症肝病：缺乏纤维蛋白原、凝血酶原、因子V、X、)皿等；维生素K依赖性因

14、子、X缺乏，见于胆道疾病、长期应用广谱抗生素、口服抗凝剂等。 遗传性：最多见的是血友病甲(因子缺乏)；其次为血友病乙(因子缺乏),抗凝及纤溶系统异常,原发性：组织型纤溶酶原激活物(tPA)或尿激酶型纤溶酶原激活物(uPA)释放人血(前列腺、甲状腺、胰腺手术过度挤压)或抗纤溶酶活性降低(肝病、肿瘤)所致的纤溶亢进； 继发性：凝血反应启动后因子a激活激肽释放酶原生成激肽释放酶，后者激活纤溶系统，见于DIC及各种血栓性疾病。 先天性少见,循环中抗凝物质增加,因子抑制物血友病性，指反复输注因子产生抗体后致病；非血友病性，见于妊娠、自身免疫性疾病、淋巴系统恶性增殖性疾病、药物反应等。 高肝素血症 见于肝素应用过量、重症肝病(肝素灭活能力下降)等。,复合因素,弥散性血管内凝血。 重症肝病性出血。,出血性疾病的实验检查,一、毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, CRT),又称毛细血管脆性试验或束臂试验,毛细血管壁完整性 内皮结构与功能 血小板质与量,异常,脆 性 通透性,压力,易出血,原 理,方 法 血压计袖带上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点,