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1、毒蛇咬伤,目的要求掌握毒蛇咬伤的分析与判断、急救处理及治疗措施,毒蛇咬伤是一种对劳动人民危害较大的灾害性、外伤性外科疾病。毒蛇咬伤虽然在我国南方多见，但毒蛇在全国范围内均有不同程度的分布。目前已知我国的蛇类有173种，其中毒蛇48种，华南地区较多，主要出没于山林、田野、海边等处，危害较大、能致人死亡的主要有10种。,神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇；血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇；混合毒者有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。,全世界每年60万人被毒蛇咬伤。印度全年约30万人受伤，死亡3万多人。我国蛇伤每年大约10万人次。毒蛇伤死亡率为5%10%，眼镜王蛇咬伤死亡率为90%以上。,活动规律：南
2、方蛇类在每年的11月下旬或12月初到次年的45月是冬眠时期，5月后开始出洞活动，摄食频繁时期是在每年的610月。,蛇毒的一般理化性质蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含有多种毒蛋白。新鲜毒液粘稠，透明或淡黄色，含水65，比重1.030-1.080，加热65度以上容易破坏。新鲜蛇毒呈弱酸性，腥苦味，与空气接触易生泡沫，在常温下24小时变性，冰箱内保存1530天毒性不变，干燥蛇毒保持原毒力25年以上。眼镜蛇蛇毒经100度加热15分钟仍保持部分毒力，非经久煮不能破坏。,凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐类均能破坏蛇毒。,蛇毒的有毒成分 蛇毒的主要成分是神经毒、血循毒和酶
3、，其成分的多少或有无，随着蛇种而异。,1神经毒(风毒)主要是阻断神经肌肉的接头引起弛缓型麻痹，终致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭，若抢救不及时可导致死亡。,神经毒的作用有两种表现：一种作用于运动神经末梢的突触前及突触后部位，主要抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，使肌肉内的神经介质乙酰胆碱不能发挥其原有的去极化作用，从而导致横纹肌松弛。故在临床上银环蛇咬伤的危重型病人，其所致的呼吸麻痹恢复较慢。,眼镜蛇毒是另一种作用，对乙酰胆碱受体的功能无影响，却有抑制运动神经末梢释放介质的作用，这种呼吸麻痹的病人用新斯的明有一定的疗效。,神经毒主要产生肌肉运动障碍，如舌肌运动障碍产生语言困难，
4、咽缩肌运动障碍产生吞咽困难，眼外肌运动障碍产生眼球运动迟钝及复视，胸肌、肋间肌和膈肌运动障碍发生呼吸麻痹。这些症状从中医的角度看，是属于风邪阻络症状，故中医将神经毒命名为“风毒”。,2血循毒(火毒)血循毒的种类很多，成分复杂，血循毒对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用。,(1)心脏毒 毒性极强，可损害心肌细胞的结构及功能。此毒素对哺乳动物心脏有极强的毒害作用，发生短暂兴奋后转入抑制，心搏动障碍，心室纤颤，心肌坏死，最后死于心力衰竭。,(2)出血毒素 是一种血管毒，作用于细胞的粘合物质，使其通透性增加而形态仍然完整，没有损害细胞的作用。如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起广泛性血液外渗透，
5、导致显著的全身出血，甚至心、肺、肝、肾、脑实质出血而致死亡。,(3)溶血毒素 有直接和间接溶血因子，间接溶血因子为磷脂酶A，把卵磷脂水解分出脂肪酸而成溶血卵磷脂。直接溶血因子存在于眼镜蛇、蝰蛇的蛇毒中，能直接溶解红细胞。,直接与间接溶血因子有协同作用，近年来研究证明直接溶血因子与心脏毒是同一物质。血循毒能导致局部肿胀，进而坏死，引起全身性出血及溶血等严重症状。中医认为热毒壅滞则肿，热胜则肉腐，热迫血妄行则出血、衄血，故将血循毒命名为“火毒”。火毒内陷，传人心包，可出现闭、脱危重之证。,（4）细胞毒素：能对多种细胞引起变性及溶解，导致膜结构释放出细胞内容物。,3酶蛇毒中含有各种酶，使蛇毒的致病作
6、用更为复杂。根据国内外资料报道，已查明蛇毒中含的酶有25种左右，这里只简单介绍常见的4种酶。(1)蛋白质水解酶 多种蛇毒均含有此种酶。它可损害血管壁内皮细胞，增加管壁的通透性，导致血浆外渗，组织水肿，局部肌肉坏死，甚至深部组织溃烂。此酶相当于中医的“火毒”。,(2)磷脂酶A 其毒性作用是间接溶血作用，它使卵磷脂转变为溶血卵磷脂而致溶血，所引起的溶血症是极为严重的。磷脂酶A可促成产生溶血卵磷脂而损及神经组织，或直接协助蛇毒中的神经毒或心脏毒进入神经组织中，结果表现出严重的外周神经症状。此酶还可以使毛细血管通透性增加而引起出血，并可释放组织胺、5-羟色胺、肾上腺素、缓动素等，间接干扰心血管系统的功
7、能。此酶的毒性作用相当于中医的“风火毒”。,(3)透明质酸酶 多数蛇毒中含有此酶。它能溶解细胞与纤维间质(结缔组织间的透明质酸酶凝胶)，破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从咬伤局部向其周围迅速扩散、吸收。此酶亦相当于中医的“火毒”。,(4)三磷酸腺苷酶 破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给，影响体内神经介质、蛋白质的合成，导致各系统的生理功能障碍。此酶相当于中医的“风火毒”。,（5）类凝血酶 当进入血液后直接作用于纤维蛋白原，使血液凝固，造成广泛性血管内凝血，引起消耗性凝血障碍和继发纤维蛋白溶解症，导致血液失凝及广泛性出血，而且此作用不受肝素 对抗。,蛇毒的体内过程毒蛇咬人时，其毒液通过管或沟状的毒牙
8、注入皮下组织。蛇毒主要由淋巴吸收再进入血液循环分布全身。分子较小的神经毒等也可直接进入血液循环吸收。完好的皮肤和黏膜沾染了蛇毒是没有危险的，因为蛇毒不能穿透完好的皮肤和黏膜。,蛇伤早期，局部蛇毒比较集中，浓度较高。借助于其中的透明质酸酶使之易于扩散、穿透，迅速吸收。蛇毒扩散至周围组织与组织蛋白非特异性结合，游离蛇毒的扩散梯度降低，故在局部以较缓慢的速度吸收。急救时，及早作伤肢结扎则蛇毒在局部停留时间会延长，扩创、吸吮排毒及注射解毒药物均要及早进行。,蛇毒在体内的分布，一般认为肺、肾、心、局部、淋巴结等处含量较多，中枢神经系统极少。认为这可能与器官血流量、蛇毒吸收通路及血脑屏障阻挡有关。有关实验
9、证明蛇毒与其靶细胞的特异性结合非常牢固。蛇毒吸收后在血液循环中存在较多且较久，这可能是由于蛇毒在血中与血浆蛋白结合而使之停留较久。,蛇伤早期游离的蛇毒可流经肾脏通过肾小球过滤排泄，而且还可以通过肝脏和网状内皮系统进行体内解毒。多数学者认为，人和动物的消化腺体分泌物能破坏蛇毒，肝脏有解毒作用，而且可以从小便排出约70的毒素。,中医对蛇毒体内传变过程的认识“诸暴强直，皆属于风”“诸风掉眩，皆属于肝”中医认为蛇毒系风、火二毒。风者善行数变；火者生风动血，耗伤阴津。风毒偏盛，每多化火；火毒炽盛，极易生风。风火相煽，则邪毒鸱张，必客于营血或内陷厥阴，形成严重的全身性中毒症状。,当毒蛇咬伤人体后，风火邪毒
10、壅滞不通则痛则肿；风火之邪化热腐肌溶肉，故局部溃烂。风火相煽，蛇毒鸱张，正不胜邪，则邪毒内陷。毒热炽盛，内传营血，耗血动血，于是有溶血、出血的症状；火毒炽盛，最易伤阴，阴伤而热毒炽盛；热极生风，又有神昏谵语、抽搐等症。,若邪毒内陷厥阴，毒人心包，可发生邪毒蒙闭心包的闭证；或邪热耗伤心阳的脱证。总之，风火毒邪均为阳热之邪，具有发病急、变化快、病势凶险的特点。其传变规律与温病近似，故辨证施治可借助于温病学理论为指导。,常见并发症 1、神经毒蛇咬伤者最常见是呼吸衰竭、脑损害、心跳骤停。 2、血循毒蛇咬伤者最常见的并发症有急性肾功能衰竭、血液系统损害（多脏器出血等）、心衰，心脏骤停等。 3、被混合毒蛇
11、咬伤者最常见的并发症有呼吸衰竭、脑损害、急性肾衰、心衰、心脏骤停等。,诊断毒蛇咬伤属于急证，必须迅速作出蛇属哪种、毒属何类的诊断。否则贻误病人的救治时机，造成严重的后果。毒蛇咬伤的诊断需要详细地问诊，仔细观察局部情况及全身症状，参考必要的理化检查，进行综合分析，以求作出正确诊断。,病史1、咬伤的时间 2、咬伤地点及蛇的形态 3、咬伤的部位 4、患者的既往史,局部症状被毒蛇咬伤后，患部一般有较大而深的毒牙痕，往往是判断何种蛇咬伤的重要依据。无毒蛇咬伤的牙痕小而排列整齐。患部如被污染或经处理，则牙痕常难辨认；神经毒的毒蛇咬伤后，局部不红不肿，无渗液，微痛，甚至麻木，常易被忽视而不及时处理，但所导向
12、的淋巴结肿大和触痛；,血循毒的毒蛇咬伤后，伤口剧痛、肿胀、起水疱，所属淋巴管、淋巴结发炎，有的伤口短期内坏死形成溃疡；混合毒的毒蛇咬伤后，即感疼痛，且逐渐加重，伴有麻木感，伤口周围皮肤迅速红肿，可扩展至整个肢体，常有水疱，严重者伤口迅速变黑坏死，形成溃疡，有相应的淋巴结肿大和触痛。,全身症状神经毒的毒蛇咬伤主要表现为神经系统受损害，多在咬伤后16小时出现症状。轻者有头晕、出汗、胸闷、四肢无力等；严重者出现瞳孔散大、视物模糊、语言不清、流涎、牙关紧闭、吞咽困难、昏迷、呼吸减弱或停止、脉象迟弱或不整、血压下降，最后呼吸麻痹而死亡。,血循毒的毒蛇咬伤主要表现为血液系统受损害，有寒战发热，全身肌肉酸痛
13、，皮下或内脏出血(尿血、血红蛋白尿、便血、衄血和吐血)，继而可以出现贫血、黄疽等；严重者可出现休克、循环衰竭。,混合毒的毒蛇咬伤主要表现为神经和血循环系统的损害，出现头晕头痛，寒战发热，四肢无力，恶心呕吐，全身肌肉酸痛，瞳孔缩小，肝大，黄疸等，脉象迟或数；严重者可出现心功能衰竭及呼吸停止。,中毒程度及预后的估计蛇毒对机体所造成的损害与其毒性强度和注入机体的毒量有着密切关系，即蛇毒毒性愈强或注毒量愈多，对机体所造成的损害愈严重。凡毒蛇咬伤后仅有局部反应或一般全身反应而未出现全身中毒的典型症状或体征者，可诊为轻度蛇伤；凡局部症状明显并出现全身中毒的典型症状或体征者可诊为中度蛇伤；凡局部症状明显并出
14、现全身中毒的严重典型症状或体征者，可诊为重度蛇伤；有危象出现者应诊为危型。,蛇毒进人人体对机体产生中毒的程度，关键取决于人体内因。如病人体质健壮，精神乐观，对蛇伤有正确的认识，则能发挥机体对蛇毒的主观能动作用，这类病人产生的中毒症状往往较轻，预后也比较好。反之，则预后差。,治疗1局部常规处理毒蛇咬伤的局部常规处理是指咬伤后在短时间内采取的紧急措施。包括早期结扎、扩创排毒、烧灼、针刺、火罐排毒、封闭疗法、局部用药等。,(1)早期结扎 被毒蛇咬伤后，即刻用柔软的绳子或布带，或就近拾取适用的植物藤或茎叶等，在伤口上方超过1个关节结扎，结扎松紧度以能阻断淋巴液和静脉血的回流但不妨碍动脉血流为宜。,(2
15、)扩创排毒 常规消毒后，沿牙痕纵行切开1.5厘米，深达皮下，或作“+”切口，如有毒牙遗留应取出，同时以1：5000高锰酸钾溶液或双氧水反复多次冲洗，使伤口处蛇毒破坏，促进局部排毒，以减轻中毒。但必须注意，凡尖吻蝮蛇、蝰蛇咬伤后，伤口流血不止，且有全身出血现象，则不宜扩创，以免发生出血性休克。,(3)烧灼、针刺、火罐排毒,民间常用拔火罐的方法吸除伤口内的血性分泌物，达到减轻局部肿胀和蛇毒的吸收作用。,(4)封闭疗法 毒蛇咬伤后及早应用普鲁卡因溶液加地塞米松局部环封。其方法是在02505普鲁卡因溶液中，加入地塞米松5mg或氢化可的松50-lOOmg，在伤口周围与患肢肿胀上方1寸处作深部皮下环封。,
16、(5)局部用药 经排毒方法治疗后，可用1：5000呋喃西林溶液或高锰酸钾溶液湿敷伤口，保持湿润引流，以防创口闭合。同时可以用鲜草药外敷，外敷草药可分为两大类，一是引起发泡草药，如生南星、野芋、鹅不食草等，可选12种捣烂，外敷伤处周围，以引发局部充血、发疱，借以拔毒外出，对创口已溃烂者不宜使用。,2辨证论治根据毒蛇咬伤的毒理、病理和症状，将毒蛇咬伤分为风毒证、火毒证、风火毒证、蛇毒内陷证进行辨证施治。,(1)风毒证证候：局部伤口无红、肿、痛，仅有皮肤麻木感；全身症状有头昏、眼花、嗜睡、气急，严重者呼吸困难，四肢麻痹，张口困难，眼睑下垂，神志模糊甚至昏迷；舌质红，苔薄白，脉弦数。治法：活血通络，驱风解毒。方药：活血驱风解毒汤(经验方)。药物有：当归、川芎、红花、威灵仙、白芷、防风、僵蚕、七叶一枝花、半边莲、地丁等。,(2)火毒证证候：局部肿痛严重，常有水疱、血疱或瘀斑，严重者出现局部组织坏死；全身症状可见恶寒发热，烦躁，咽干口渴，胸闷心悸，肋胀胁痛，大便于结，小便短赤或尿血；舌质红，苔黄，脉滑数。治法：泻火解毒，凉血活血。方药：龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。,
