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1、脑卒中危险因素干预及 社区管理,宿州市立医院神经内科三病区 汪国胜,一、现状,在世界上是造成死亡的第二位因素,在我国部分地区是首要因素,城市地区 农村地区 发病率 219/10万 185/10万 死亡率 116/10万 142/10万 患病率 719/10万 394/10万,二、脑卒中防治势在必行,政府高度重视 90年代各地成了慢性病防治机构，投入科研经费进行防治研究，取得了大量成果和科学依据。 发展以社区医疗、全科医生为主的预防干预模式，控制疾病危险因素，降低慢病发病率。,三、脑卒中的危险因素,一、不可干预的危险因素 1年龄 年龄是重要的独立的脑卒中危险因素之一。卒中发病率随年龄增加，55岁
2、后每10年增加1倍。所有卒中大多数发生于65岁以上。卒中发生率：老年人中年人青年人。,2性别 男性比女性的卒中发生率大约高30%。在每个年龄组的发病率：男性女性。 3家族史 脑血管病家族史是易发生卒中的一个因素。父母双方直系亲属发生脑卒中或心脏病时60岁即为有家族史。,4种族 不同种族的卒中发病率不同，有色人种卒中发病率高于白色人种。 此外，社会因素，如生活方式和环境，也可能起一定作用。,二、可干预的危险因素 具体包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒、肥胖、缺少体育锻炼、脑动脉狭窄、心脏病变。其他危险因素有动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、血液高凝状态、脑静脉窦血栓形成、妇女激素替
3、代治疗、脑血栓后抗凝药物的不合理使用等。,可干预危险因素-高血压,1诊断 从首诊开始，每次检查血压时，都要正确测量。复诊血压的目的是为了明确首诊高血压是否呈持续性，如果高于正常界限，要引起重视。,2.成人高血压分类,种类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想 120 和 80 正常 130 和 85 正常临界 130139 或 8589 高血压 1期 140159 或 9099 2期 160179 或 100109 3期 180 或 110,3.提示,1.表适用于判断未服用抗高血压药物 2.若SBP和DBP分属不同类型,判断应归为高级 3.单纯SBP高血压定义: SBP 140mmHg
4、,DBP90mmHg 5.明确有无特定的靶器官疾病及心脑血管危险因素,心血管危险评估参数,1. 年龄:男性 55岁 女性: 65岁 2. 血脂水平13级,血脂异常TC 5.7mmol/L,LDL-C 3.6,HDL-C 1.0 3. 一级亲属在年龄 50岁时有心血管病史 4. 腹型肥胖或肥胖 腰围: 男性: 85cm,女性: 80cm BMI 28kg/m2 5. 吸烟,靶器官损害证据,心: 心电图 ,左室肥厚、超声心动图 脑: 颈动脉超声IMT(内中膜厚度) 0.9,或有动脉粥样硬化斑块,肾: 微量蛋白尿,蛋白尿 300mg/24h 血清肌肝: 男性: 133umol/L 女性: 124um
5、ol/L 眼: 视网膜:视乳头血肿,出血或渗出 具有靶器官损害者,应严格控制血压， 才能减少脑卒中的风险,可干预危险因素高血脂,1.脂代谢异常的判断 脂质名称 合适范围 临界水平 需治疗水平 TC 5.20 5.235.69 5.72 （220mg/dl) TG 1.70 1.70 (150mg/dl) HDL-C 1.04 0.90 (40 mg/dl) (140mg/dl),正常高限或临界水平时,应注意生活方式改变,合理膳食,2.治疗 他丁类 高胆固醇,冠心病,动脉粥样硬化,TIA 治疗目标: LDL-C 100mg/dl 烟酸及贝特类 TIA患者,HDL-C偏低者,常用降血脂药物,药 物
6、 化学名 商品名 剂 量 用药注意事项 阿托伐他汀 立普妥 1080mg 阿乐 每日1次 1.注意肝功能 他 洛伐他汀 4080mg 的改变 丁 每日1次 2.注意肌酶的 类 普伐他汀 普拉固 4080mg 变化以及肌 美百乐镇 每日1次 肉痛的症状 辛伐他汀 舒降之 2080mg 3.病情平稳的 京必舒新 每日1次 情况36个月 血脂康 600mg/次 复查血脂和 每日2次 生化指标 氟伐他汀 来适可 4080mg 4.睡前服用 每日1次,常用降血脂药物,药 物 化学名 商品名 剂 量 用药注意事项 吉非贝齐 洁脂 300600mg/次 1.注意肝功能的改变 贝 诺衡 每日2次 2.谨慎与他
7、汀类药物 特 苯扎贝特 必降脂 200400mg/次 联合使用 类 每日3次 3.病情平稳的情况 非诺贝特 力平之 200mg/次 36个月复查血 每日2次 脂和生化指标 烟酸 阿昔莫司 乐知苹 250mg/次 1.适用于各型高脂 及其 每日23次 血症 衍生 2.肾功能障碍的患 物 者需要减量,可干预危险因素糖尿病,型糖尿病病人发生脑卒中的危险性增加2倍。糖尿病与脑血管病高度相关，可使脑血管病加重，所以应重视糖尿病的防治。 伴有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者建议将血糖控制在接近正常的水平，以减少微血管并发症及可能的大血管并发症。糖化血红蛋白（HbA1c）应6.5%。,可干预危险因素吸烟,1.
8、每位医务人员都应建议:所有具有脑卒中危险因素的吸烟者戒烟。 2.不吸烟者避免被动吸烟。 3.提供戒烟指导。 4.尼古丁替代品,戒烟药品。,可干预危险因素酗酒,酗酒可使脑卒中危险增加 建议:少量饮酒 男性:酒精含量25g/日 葡萄酒150ml 啤酒500ml 白酒50ml 女性减半,定义: 2003年3月，卫生部出台了中国成人超重和肥胖症预防控制指南，确定了中国成人超重和肥胖的界限： BMI（体重指数）大于24为超重，大于28为肥胖,可干预危险因素肥胖,流行病学,肥胖（包括肥胖病及体重超重）正成为威胁世界各国人民健康的一个重大因素。根据世界卫生组织的报告，由肥胖引起的慢性病是21世纪人类健康面临
9、的最大挑战之一。美国的研究表明，体重问题将很快取代吸烟，成为死亡的最主要的诱发因素。,2002年资料，我国18岁以上居民的超重率为22.8%，肥胖患病率达到7.1%，较1992年的调查结果有大幅度上升，肥胖已成为我国一个比较严重的公共卫生问题。 10年胖子超过2亿。,原 因,1. 年龄: 年龄大的人，血循环所需能量减少， 代谢减慢 2. 性别: 女性比男性易胖,女性三期 (青春期,孕期,绝经期) 3. 家族: 父母肥胖,儿女易发生 4. 基因,5.内分泌因素,肥胖患者体内可以存在(发生)多方面的内分泌改变。 例如下丘脑的病变常常会造成机体发生各种调节障碍，最多见的由下丘脑病变引起的继发性肥胖症
10、。,生殖无能综合征(又称Frdehlich综合征)。脑垂体病变引起的肥胖症，最常见的是脑垂体肿瘤所导致的皮质醇分泌过多而引起的继发性肥胖。,6.代谢因素,调查研究,成年人肥胖征合并代谢综合征.。 肥胖征者（BMI）27kg/m2，血浆TC，TG，LDL-C， VLDL-C显著增高，HDL-C则显著降低。 空腹血糖，餐后1h，2h血糖，空腹胰岛素水平增高。,7.环境因素,调查发现那些居住环境有着很多绿地人身体健康状况要比其它的高四倍，而同时他们患肥胖疾病的几率要少40%。,肥胖危害,肥胖乃疾病之源 肥胖是诱发多种疾病的最主要因素之一。其中已经查明的易由肥胖引起的疾病有型糖尿病、冠心病、高血压、关
11、节炎、胆囊疾病及多种癌症。另外，它还会引起高血脂、障碍性睡眠窒息、呼吸困难、日常行为不便和心理疾病等问题。,肥胖与脑血管病,肥胖者患卒中的机会比一般人高出40%,猝死是一般人的1.86倍。 原因,肥胖 内分泌紊乱 血TC,TG LDL-C增高,HDL-C降低, 动脉硬化。 脑血管狭窄 肥胖导致糖尿病、冠心病、高血压。,干预策略 群体:未胖先防,已胖就治的原则. 健康教育:肥胖影响健康,认识到危害,自 觉自愿参与到保持控制体重的行动中来。 个体策略，针对不同个体，采取相应对策。,肥胖预防与治疗,肥胖管理-如何有效防治 (一)肥胖的心理分析或评估 1. 摄食行为的认识,超价值观念影响,不吃不 喝不
12、抽白来世上，活一天吃一天，享受 一天。 2. 摄食行为文化层面,文化的影响,丰满为美, 美食文化,富态。 3. 摄食行为情感层面(以零食克服焦虑,无 事无聊情况,以大餐消除生气。,4.摄食行为行为习惯层面,喜吃零食,甜点. 5.摄食行为道德观层面,怕浪费. 6.少运动认识层面,无所谓,无时间. 7.少运动社会环境层面,场所少,收费高.,(二)转变观念 不吃白不吃-吃了也白吃，吃多了无益，有害 健康。 不吃不喝白来世上-吃喝适度，保持健康。 啤酒肚，富态有风度-肥胖是祸，不是福。 对剩饭菜，吃了是自己-每顿吃八成饱，少做。 遇事不开心，可以听音乐，上公园，散步或垂钓、 休闲、锻炼、倾诉都可排解。
13、 信心、交流、沟通、鼓励。,制定目标,1.计划 制定目标：初始减轻10%，每周减2-3kg 例如：某人体重100kg，身高1.70m按目标 减肥。 第一个月减10kg=90kg 第二个月减9kg=81kg 第三个月减8.1kg=72.9kg,2.注意事项 最好目标不该定的太高,太高不易实现, 使患者丧失信心。 达到某一目标给予鼓励。,具体措施 1.打破旧习惯的约束-每天下班,回家吃 饭, 观看电视,直到睡觉。 2.改变行为：报名参加晚间各类学习，打 保龄球、散步、看望朋友、阅读书，生 活更加丰富多彩。,3.饮食疗法 现实生活中，饮食过量，油太多，请客、互请，会议，全家餐，油炸等。 改变行为，细
14、嚼慢咽，清淡饮食，少去赴宴，八成饱，马上放下筷子，离开桌子。,注意 总热量控制轻体力劳动所需热能为40千卡/公斤 中体力劳动所需热能为45千卡/公斤 三大营养素碳水化合物占 50-60% 蛋白质 12-20% 脂 肪 20-25%,40 5% 50 10% 60 20% 70 30% 肥胖者所需热量相应再减少,中老年人所需热量减少百分比,有氧运动，循序渐进 有简到繁，持之以恒,规律运动,运动适度判断,周 身 发 热 微 微 出 汗 运 动 安 全 最大运动心率 = 170-年龄 例如：50岁 = 170-50 = 120次/分,药物治疗,肥胖治疗：非药物+药物 WHO对肥胖给予强烈的关注，成立
15、了国际 肥胖工作组（IOTF） 最近一项预防和治疗肥胖研究验证了药物治 疗肥胖的合理性。如：赛尼可 手术：胃缩小手术,四、脑血管病的定义 发病机制 常见病因,脑血管病定义,脑血管病（cerebrovascular disease，CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部神经功能障碍，是更为广泛的概念，包括急性和慢性CVD，以及其它特殊类型的CVD，如CADASIL和MoyaMoya等。脑卒中（Stroke），又称中风或脑血管意外（Cerebrovascular accident），被定义为由于中枢神经局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍。1989年世界卫生组织公布的卒中定义是由于血管问题而导致的剧烈的神经性失调并伴有神经中枢相关的症状和体征，也可以定义为至少持续24小时的神经性失调并由于颅内出血或蛛网膜破裂出血引起的，或由于大脑某部分的血管供血部分或完全阻塞引起的脑组织的破坏。脑血管病是最常见的神经科疾患。,
