张斌应激性溃疡治疗课件

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1、应激性溃疡的诊治,首都医科大学附属北京友谊医院急诊科 张斌,目 录,SU临床诊疗方案及药物治疗评价,PPI制剂在SU临床治疗中的作用,应激性溃疡诊治,SU流行病学、危害与危险因素评估,目 录,SU流行病学、危害与危险因素评估,SU临床药物治疗评价,PPI制剂在SU临床治疗中的作用,应激性溃疡诊治,应激性溃疡(SU)是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症 由于SU原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率较高，SU的预防效果直接影响着原发病的预后,应激性溃疡(stress ulcer,SU ),彭国林,李兆申，中华医学杂志

2、 2002;88(14):1002-1004,应激性溃疡出血,隐性出血：粪潜血试验阳性 显性出血：呕血、呕咖啡样胃液、黑便、胃管抽吸物呈血性。 有重要临床意义的出血：显性出血+以下任1条 24小时内收缩压或舒张压降低20mmHg 直立位心率增加20bpm或收缩压下降10mmHg 24小时内血红蛋白浓度下降20g/L 24小时内需输注2个单位浓缩红细胞,应激性溃疡(SU)是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症 由于SU原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率较高，SU的预防效果直接影响着原发病的预后,应激性溃疡(stre

3、ss ulcer,SU ),彭国林,李兆申，中华医学杂志 2002;88(14):1002-1004,应激性溃疡(stress ulcer,SU ),各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，包括糜烂、溃疡、出血等,前提：严重应激或消化道粘膜急性病变,应激性溃疡(SU)别名,命名不同基于对病变的侧重描述有所不同,SU,应激性溃疡,由于各种命名均不能完整地表现这一综合征，故仍沿用已熟悉的名称“应激性溃疡”,应激性粘膜病变,应激性溃疡,应激性溃疡的常见病因 ( 应激源 ),中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志2002;82:1000-1001,注：MODS/MOF：多脏器功能衰

4、竭,严重创伤、大手术,应激性溃疡临床特点,病情愈重，发病率越高一旦发病，死亡率很高发病时间集中在3-5天内无明显前驱症状主要临床表现：上腹痛、返酸、上消化道出血（严重时可致休克）,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001,应激性溃疡的病理生理机制,David C. et al.Current Medical Research and Opinion 2005; 21 (1): 11-18,SU危险因素,次要因素： 严重颅脑外伤(格拉斯哥昏迷评分10) 急性脊髓损伤 烧伤面积35% 脓毒症 肾功能不全,肝功能衰竭 多发创伤 肝部分切除 肝或

5、者肾移植 消化道出血一年之内,主要因素： 机械通气48h 凝血功能障碍(血小板1.5, 或aPTT对照2 倍),应激性溃疡发病率,Shi-Chu Xiao, et al World J Gastroenterol 2008; 14(20): 3231-3235Zhong-Min Li .e tal. Med Princ Pract 2010;19:1721,CAP：社区获得性肺炎 ARDS:急性呼吸窘迫综合征,应激性溃疡发病率,在危重病人或某些手术后(如：肾移植术) 内镜发现上消化道黏膜损伤可高达100%,Arch Surg 1971;102(4):266-73, Surg Oncol 200

6、3;12(1):9-19 Surg Gynecol Obstet. 1990 Nov;171(5):366-72,烧伤面积大于30%的病人，SU的发生率高达80-100%,SU是上消化道出血的首位病因，占59.66%，病死率18.75%,重型颅脑外伤合并严重SUB病人病死率在90%以上,延髓肿瘤手术后病人SUB发生率为75.6%,我国SU的发生率和病死率都较高，应引起广泛临床医师 普遍重视,不同科室SU流行病学,SU,中华医学杂志编辑委员会 中华医学杂志. 2002；82(14)：939-940,应激性溃疡ICU发病率,显性出血：咖啡色呕吐物需要灌胃，呕血或黑便伴/不伴血红蛋白或红细胞压积的变

7、化 显著出血：胃十二指肠出血并伴有重要并发症，如血流动力学损害，需要输血或外科手术,Mitchell J,et al Crit Care Nurse. 2006;26:18-28.,国外SU流行病学,Mitchell J,et al Crit Care Nurse. 2006;26:18-28.,入ICU数小时内镜下粘膜损害： 74%-100% 隐血试验阳性：15%-50% 明显出血：5%-25% 穿孔：1%,SU,应激性溃疡出血增加死亡率,*文献中未计算p值; 1. David A, et al. Ann Intern Med 1985;103:173-177; 2. Cook et al.

8、 Crit Care 2001;5:368-375 3. Schuster DP, et al.Am J Med 1984;76:623-630; 4. Zuckerman GR,et al. Am J Med 1987;83:29-35 5.British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Gut, 2002,51 SRMDppl 4:1-6. 6. Barkun A, et al. Ann Intern Med, 2003, 139:847-857. J Hatton, Pharm D. et al. Critical car

9、e. 1996 ;46(5):493-9.,目 录,SU临床诊疗方案及药物治疗评价,PPI制剂在SU临床治疗中的作用,应激性溃疡诊治,SU危险因素、流行病学、危害与危险因素评估,应激性溃疡预防指南中国,SU预防：应激性溃疡指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节 SU治疗：一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状，提示已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡,中华医学杂志编辑委员会, 中华医学杂志 2002;82(14):1000-1

10、001,应激性溃疡预防策略,应激性溃疡预防策略被临床证实能有效降低SU发生率,积极治疗原发病，去除应激源以终止应激反应，尤其是控制重症感染和创伤,改善微循环,ICU监护治疗,病因治疗,策略,2011年普通感冒规范诊治的专家共识,SUP药物预防,早期有效的输液和氧疗，维持血液动力学稳定和水、电解质和酸碱平衡；,包括降低胃酸药物，增加强保护胃粘膜药物和改善胃粘膜循环药物,预防感染、有效的麻醉和镇静治疗等，血管扩张的预防使用也有助于微循环的改善,贾林, 中华急诊医学杂志 2002;11(5):358-359,应激性溃疡防治建议 中华医学杂志编辑委员会,出血时，推荐使用PPI针剂，迅速提高胃内pH，使

11、之6 在出血停止后，应继续应用抗溃疡药，直至溃疡愈合。推荐使用的药物有PPI、H2阻滞剂等，疗程为4-6周,许国铭. 中华医学杂志，2002；82：1000-1001,中国应激性溃疡防治建议,对拟作重大手术的病人，估计术后有并发SU可能者，可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH值。常用的药物有：质子泵阻滞剂(PPI)和组胺受体阻滞剂 对严重创伤、高危人群的预防:应在疾病发生后静脉滴注PPI，使胃内pH迅速上升至4以上,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志2002;82:1000-1001,pH值在应激性溃疡防治中的重要性,胃内pH4是预防应激性溃疡的关

12、键 保持pH6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键： 恢复血小板聚集功能； 使凝血反应得以进行； 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓； 巩固内镜治疗疗效。,Crit Care Med 2002;30(suppl6):S351-S355, 中华内科杂志. 2005；44，,pH与胃蛋白酶活性pH在1-4之间可溶解纤维蛋白血栓pH=4时，活性明显降低pH6时，活性完全丧失,0,20,40,60,80,100,胃 蛋 白 酶 最 大 活 性,1,2,3,4,胃液 pH,(%),胃内PH4时胃蛋白酶活性明显降低,Berstd A, Scand J Gastroentrol 1970;5(5):343-3

13、48,硫糖铝,质子泵抑制剂,H2受体阻滞剂,药物 治疗,其它治疗,贾林, 中华急诊医学杂志 2002;11(5):358-359,应激性溃疡治疗常用药物,不同抑酸剂的作用机理,Ach:乙酰胆碱 His:组胺 G:胃泌素 S:胃质子泵,胃酸分泌过程,药物作用部位,顶端膜(腔面膜),第三步,第二步,第一步,Ach,His,G,底-边膜,Ca+,Ca+,cAMP,K+,S,H+,H+ Cl-,HCl,质子泵抑制剂,H2受体拮抗剂,应激性溃疡患者预防用药时机,绝大部分具有应激性溃疡出血风险的患者均可从预防中获益，临床医生应持续对应激性溃疡的风险与必要性进行评估,Quenot JP,et al. Cur

14、rent Opinion in Critical Care 2009,15:139143,预防用药高危人群,(1) 高龄(年龄65 岁) ; (2) 严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂,困 难大手术等) ; (3) 合并休克或持续低血压; (4) 严重全身感染; (5) 并发MODS、机械通气 3 d ; (6) 重度黄疸; (7) 合并凝血机制障碍; (8) 脏器移植术后; (9) 长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养; (10) 1 年内有溃疡病史;,一般 治疗,药物 治疗,内镜 治疗,应卧床休息，停用胃黏膜损害药物，大量出血者应禁食；密切监测生命体征，补足血容量，纠正休克和水电解质平衡失

15、调,药物治疗：抑酸剂使胃内pH 6 和灭活胃蛋白酶和稳定已形成的血栓，为溃疡出血的最佳止血pH 值,急诊胃镜检查确定出血部位和病变性质后，可同时进行内镜止血治疗。,外科 治疗,如严重大量出血且内科保守治疗无效，或不能除外合并消化道穿孔者应考虑外科手术治疗，手术死亡率在25% 50%以上,原则上除原发病治疗、控制感染、防治休克和营养支持外，主要包括以下措施：,应激性溃疡治疗策略,贾林, 中华急诊医学杂志 2002;11(5):358-359,目 录,SU流行病学、危害与危险因素评估,SU临床药物治疗评价,PPI制剂在SU临床治疗中的作用,应激性溃疡诊治,H2受体阻滞剂类药物和质子泵抑制剂预防脑卒中后应激性溃疡出血的系统评价,H2受体阻滞剂类药物和质子泵抑制剂预 防脑卒中后应激性溃疡出血的临床疗效与安全性,应激性溃疡出血发生率下降百分比(%),应激性溃疡出血病死率下降百分比(%),共纳入20个随机对照实验(2624例),PPI组,H2RA组,PPI组,H2RA组,-86%,-76%,-78%,-47%,王一平,曾超,吴宗英中国循证医学,2006,6(2):107-117,一项临床研究，入选67例具有上消化道出血高风险的ICU患者，随机分为奥美拉唑(40mg)和雷尼替丁(50mg+150mg/d,或50mg q8h)，对比二者对患者上消化道出血的影响,