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1、,课堂目标,1.掌握2007NPUAP压疮的新定义; 2.熟悉2007NPUAP压疮的新分期; 3.熟悉压疮发生的原因 4.了解压疮的影响因素、Braden Scale评分表 5.熟悉压疮的评估 6.了解预防压疮的误区 7.了解湿性愈合理论,,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,有的高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85% ,且8%与死亡有关。 老年住院患者,发生率为10%25%。 一直是基础护理工作中的重中之重,也是评价护理工作质量的重要指标,也是护理学领域中的难题。,,名称的演变,1950年“褥疮” (bedsores),“压疮”或“压力性溃疡” Pre
2、ssure ulcer,9.3kpa压力下持续受压2h以上,组织永久性损伤,,2007NPUAP压疮的新定义 National Pressure ulcer Advisory Panel,由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死 。 2007NPUAP压疮的新定义:指皮肤或皮下组织由于压力,或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,,压疮的特征,发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流
3、出,穿入深部组织,使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化,并破坏其骨质及关节。 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生,,压疮的分期,NPUAP1998压疮分期 NPUAP2007压疮分期 根据伤口的颜色(RYB)分,,压疮的期,,可疑的深部组织损伤 (Suspected deep tissue injury),皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱。 与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述(补充说明) 在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖
4、的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露。,,可疑的深部组织损伤 患者照片,,阶段(Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同。 进一步描述(补充说明): 受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。,,期压疮剖面图和模型,,阶段(Stage),真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床(创面) 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破
5、裂的血清性水疱 进一步描述(补充说明): 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤(bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,,期压疮组织剖面图和患者照片,,阶段(Stage),全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述(补充说明): 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露,,期压疮
6、的组织剖面图和患者照片,,阶段(Stage),全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述(补充说明): 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构(例如筋膜、肌腱或关节囊) 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱,,期压疮的组织剖面图和患者照片,,不明确分期(Unstageable),全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色) 进一步描述(补充说明): 只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴
7、露出伤口床的底部,才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)覆盖而不被去除,,不明确分期的患者照片,,根据伤口的颜色 将压疮的愈合过程分为,R(Red)-红色伤口 Y(Yellow)-黄色伤口 B(Black)-黑色伤口,,压疮的评估,压疮的局部情况 压疮的影响因素 压疮危险因素评估量表(Risk Assessment Scale,RAS),,压疮的局部评估,1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染? 7.疼痛?,,记录,压疮的部位,大小,分度,组织形态,气味,渗出液量
8、,潜行隧道,有无存在感染。周围皮肤情况,病人一般情况及基础疾病都需要做记录 Bergstrom et al 1994; JBI 1997,,压疮的影响因素,内在因素,外在因素,诱发因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势,移动病人的技术, 大小便失禁,个体的社会状态和吸烟等,,压疮的危险因素1.压力,压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布,最大压力在骨突出的周围。 压力与时间关系的研究显示:低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。 皮肤毛细血
9、管最大承受压力为16-33mmHg(2.01-4.4KPa),最长承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现变形坏死,萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。,,压疮的危险因素2.剪切力,引起压疮的第2位原因,是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮。 作用于深层,引起组织的相对移位,能切断较大区域的小血管供应,导致组织氧张力下降,因此它比垂直方向的压力更具危害。 与体位关系密切,发生在深部组织中。 有实验证明,剪切力只要持续存在30min,即可造成深部组织的不可逆损害。 如果将受压
10、部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。,,压疮的危险因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的敏感性。 可使局部皮肤温度增高,温度升高1,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变,少量出汗的摩擦力干燥皮肤,大量出汗则可降低摩擦力。 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,,压疮的三力作用,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,,压疮的危险因素4.潮湿,研究表明湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。 潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障
11、功能表皮损伤,细菌增殖 常见因素:大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。 正常皮肤偏酸性,PH4.0-5.5,尿和粪均为碱性。,,压疮的危险因素评估,如果事先做一个压疮发生危险因素评估,凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压疮;采取措施的只有38.2%会发生压疮。 已发生的PU中95%是可以预防的,而5%则属于不可避免的。 研究表明,应用压疮危险因素评估量表(RAS) RAS是简便的最具预测能力的方法。,,压疮危险因素评估量表(RAS)的应用,Braden Scale评分表 Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表,,Norton Scale评分表(1
12、962年),分数:5-20分,中度危险:12-14分;高度危险:12分以下,,Waterlow Scale评分表(1988年),,什么是 Braden Scale?,,Braden评分表(1988年),,Braden Scale评分简表,分数6-23分,越低越危险。轻度危险:15-18分;中度危险:13-14分;高度危险:10-12分;极度危险:9分以下。,,涞源县医院压疮风险评估表,分数6-23分,越低越危险。轻度危险:15-18分;中度危险:13-14分;高度危险:10-12分;极度危险:9分以下。,,涞源县医院压疮风险评估表,,Braden Scale评分法,美国临床研究显示,使用此法对
13、高危病人采取措施后,压疮的发生率下降了50%-60%。 国内,在内外科、老人院、ICU中对Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验,认为其是信度和效度较好的压疮RAS。 将护理工作重点从事后处理转移到事前预防 ,提高了预防压疮的有效性 。,,应用raden计分表预测及预防压疮的护理研究 中国实用护理杂志2003年第19卷第11期总第231期 蒋琪霞,raden计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低发生率。对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。,,对压疮高危患者的评估 钱瑞莲.解放军护理杂志.2006.23期,Who What When Where,Why Which How How much,八个“W”,,美国皮肤护理规程,评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 每2h翻身1次 保持床头低于30度角 降低身体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动 保持皮肤清洁、光滑、干爽 避免骨突出处受压,