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1、氨基甲酸酯类中毒,ICU张伟维,提 问,1.阿托品化的指标是哪些？ 2.氨基甲酸酯类农药中毒有哪些临床表现？,总 纲,病情简介,病理生理,治疗要点,临床表现,护理诊断及措施,进展,一.病情简介,3床， 王飞飞，男，13岁.2012年1月7日患者因“自服灭多威20ml及阿维菌素20ml伴口吐白沫意识不清2小时”急诊送入广德路院区，考虑为“重度农药中毒”，予以洗胃、解毒等对症处理后拟“农药中毒”收住肾内科。 患者神志昏迷，双侧瞳孔直径约1mm，对光反射消失，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，口吐白沫，大小便失禁。,病情简介,患者入肾内科立即给予吸氧，心电监护，吸痰,速尿静推促排泄，阿托品静推
2、，地塞米松静推减轻肺水肿，纠正酸中毒及电解质紊乱，积极完善相关检查，明确诊断， T:36.1，P：146次/分，R：20次/分，BP：140/80mmhg. 辅检：2012.01.07 血红蛋白131g/L，白细胞30.5*109/L ,胆碱酯酶200u/L ，肌酸激酶同工酶54u/L ,肌酐67.8umol/L，葡萄糖17.46mmol/L ，钾3.01mmol/L 。,病 程,2012.01.08 00：10 患者出现呼吸急促，四肢抽搐，口唇紫绀，两肺可闻及湿性罗音，心率146次/分，SPO275%。 立即予安定控制抽搐，阿托品、地塞米松及速尿减少渗出，置胃管洗胃，紧急气管插管，呼吸机辅助
3、通气等治疗。 SPO298%。血气分析示：碱剩余 -6.8mmol/L，碳酸氢根20.7mmol/L ，PCO2 54.8mmHg ,PH 7.179 , 病情危重，请我科会诊后，转入我科。诊断为;重度农药中毒，急性呼吸衰竭。,病 程,2012.01.08 09：40 患者转入我科后予心电监护，呼吸机辅助通气,完善相关检查，患者神志昏迷，四肢抽搐，双侧瞳孔直径现约为1.5mm，对光反射消失，双肺湿罗音，呼吸音粗。 急查血气分析示：PH 7.34,PCO2 42.4mmHg，PO2 276mmHg，SPO2 100%。 予补液、抗感染，力月西镇静控制抽搐，长托宁拮抗，5%GS+甘露醇分次胃注导泻
4、，利尿改善心衰等处理，严密监测各项生命体征。,病 程,01.07生化示：胆碱酯酶200u/L，有行血液灌流治疗指征，家属同意后于11:00行床旁血液灌流治疗，治疗过程顺利，于16:30安全下机. 01.08生化示： 胆碱酯酶 u/L，神志清楚，给予试脱呼吸机成功，氧气3L/min吸入， 血氧维持在98%左右。现阿托品以1mg Q4h iv。 01.09生化示：胆碱酯酶 285u/L，肌酸激酶同工酶119.7u/L，患者神志清楚，各项生命体征基本平稳。,病 程,01.10:患者神志清楚， 双侧瞳孔直径现约为3mm，对光反射灵敏，生命体征平稳，氧气3L/min吸入， 呼吸道通畅，甘露醇分次喂注后，
5、解大便一次，阿托品1mg静推Q6H，长托宁1mg肌注Q8H，能配合治疗和护理。 查生化示，胆碱酯酶。,氨基甲酸酯类农药 中毒,中毒途径和机制,中毒途径:(1)职业性中毒：多由于生产氨基甲酸酯类农药的设备密闭不严或使用中违反操作规定，防护不完善造成;(2)生活性中毒：多由于误服、误用引起，此外还有服毒自杀及谋杀他人而中毒者. 中毒机制：氨基甲酸酯类杀虫剂可与乙酰胆碱酯酶的阴离子部位和酯解部位结合，形成氨基甲酰化胆碱酯酶，从而失去水解乙酰胆碱的能力，导致胆碱酯酶蓄积并出现相应的临床表现。但氨基甲酰化胆碱酯酶易水解，胆碱酯酶活力恢复较快。,毒物的吸收和代谢,毒物的吸收和代谢：氨基甲酸酯类杀虫剂可经消
6、化道、呼吸道和皮肤吸收，吸收后主要分布于肝、肾、脂肪和肌肉中。主要在肝脏进行代谢，一部分经水解、氧化或与葡萄糖醛酸结合而解毒，一部分以原型或其代谢产物经肾脏排泄。,临床表现,口服中毒者可在1030min内出现中毒症状，经呼吸道或皮肤吸收者一般在26h内发病。 轻度中毒：有头痛、头晕、乏力、视物模糊、恶心、呕吐、流涎、多汗、食欲不振、瞳孔缩小等。 中度中毒；除上述症状加重外，还出现肌纤维颤动。 重度中毒：除上述症状加重外，并有肺水肿、脑水肿或昏迷任何一项者，可诊断为重度中毒。,病情判断,1.轻度中毒：以毒蕈碱样症状为主，血胆碱酯酶活力为70%50%. 2.中度中毒：出现典型毒蕈碱样症状和烟碱样症
7、状，血胆碱酯酶活力为50%30%. 3.重度中毒：除毒蕈碱样症状和烟碱样症状外，并有肺水肿、脑水肿或昏迷任何一项者，血胆碱酯酶活力30%.,如何进行急救?,一.迅速清除毒物,口服中毒者要反复洗胃，可用清水、2%碳酸氢钠,然后用硫酸镁或硫酸钠导泻，进一步清除体内毒物.皮肤黏膜吸收中毒者应立即脱离现场，脱去污染衣物，用清水或肥皂水反复清洗皮肤、毛发和指甲及其空隙处，禁用热水和酒精清洗，以免加快毒物吸收.眼部污染可用2%碳酸氢钠、生理盐水或清水反复冲洗.,二.特效解毒药物的应用,应以阿托品、东莨菪碱等抗胆碱能药物为主。轻度中毒者脱离接触后缓解较快，可不用特效解毒药物，必要时可口服或肌肉注射阿托品，1
8、2mg，必要时重复12次，但不必阿托品化。 重度中毒者根据病情应尽快达阿托品化，但一般所需总剂量比有机磷中毒时小，用药间隔时间可适当延长，维持时间相对较短。 单纯氨基甲酸酯杀虫剂中毒不用肟类复能剂,三.对症治疗,重度中毒患者要保持呼吸道通畅，监护心肺功能，及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调，积极防治呼吸衰竭。对肺水肿者，应限制进水量，给予甘露醇和糖皮质激素。抽搐患者，可用安定，不宜用抑制呼吸的镇静药物。发现病情变化及时处理。,阿托品化与阿托品中毒如何区别?,阿托品化与阿托品中毒的主要区别,常见的护理诊断,P1:清理呼吸道无效 P2：疼痛 P3：潜在并发症：阿托品中毒 P4：有受伤的危险 P5：恐
9、惧与焦虑 P6：有皮肤完整性受损的危险 P7：知识缺乏,1.及时清除呼吸道分泌物，痰液粘稠予湿化吸痰 2.指导病人进行有效咳嗽、协助叩背，利于痰液 排出。遵医嘱雾化吸入 3.加强呼吸道内湿化，温化和清除痰栓 协助病人 排痰 4.密切注意呼吸及血氧情况并听诊肺部痰鸣音,清理呼吸道无效-与原发病有关,P: 2012.01.08,I:,神志清，协助下咳痰,2012.01.09,O:,疼痛-与药物中毒有关,病人疼痛降至在最低限度，主诉疼痛减轻 。,P 2012.01.08,I:,O: 2012.01.10,I:,1.患者主诉头痛、腹痛，遵医嘱给予安定， 甘露醇洗胃导泻，遵医嘱使用阿托品.2.加强患者的
10、心理护理，尊重并接受病人对 疼痛的反应，向患者解释疼痛的原因、机理 ，介绍减轻疼痛的措施，以利于减轻病人焦 虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。3.尽可能地满足病人对舒适的需要。,P 2012.01.08,疼痛-与药物中毒有关,P 2012.01.08,疼痛-与药物中毒有关,未出现阿托品中毒,P 2012.01.08,I:,O: 2012.01.10,I:,1.密切观察病情，及时发现不正常的生 命体征，区分阿托品化和阿托品中毒. 2.拔除口插管后，给予患者清淡饮食， 少量多餐,已达到机体需要,逐步过渡 到正常饮食. 3.定时监测血清电解质，尤 其是白蛋白.,P 2012.01.08,潜在并发
11、症-阿托品中毒,P 2012.01.08,患者无受伤,O: 2012.01.10,有受伤的危险-与阿托品应用有关,1.加强对病人病情的观察 2.加强防护措施，如床旁上防护栏， 系防护腕带. 3.遵医嘱给予镇静催眠药物，如力 月西. 4.病室环境应安全、安静，无可致 患者躁动不安的因素.,P 2012.01.08,I:,P,I:,: 2012.01.09,O: 2012.01.10,病人焦虑程度降低，能配合治疗和护理,为病人提供舒适安全的环境， 加强对对病 人的心理护理，病人清醒时告知中毒的相关知 识及其治疗和预后，告诉病人不要担心，鼓励 其对治疗充满希望.在家属探视时间内，可告知家属给予患者鼓
12、 励，增强患者的社会支持系统.做好患者的生活护理，如晨晚间口腔护理、 床上擦浴和会阴护理，及时更换弄脏的被服.,恐惧与焦虑-与疾病本身和年龄有关,有皮肤完整性受损的危险,1.加强对病人皮肤的观察，定时翻身， 更换卧位.保持床单位清洁干燥，及时 更换污染潮湿了的床单被套和衣物. 2.及时清理患者的大小便,保持皮肤干燥 ，无污物污染.,皮肤完整,P 2012.01.08,I:,O: 2012.01.10,有皮肤完整性受损的危险,P 2012.01.08,1.加强对病人皮肤的观察，定时翻身， 更换卧位.保持床单位清洁干燥，及时 更换污染潮湿了的床单被套和衣物. 2.及时清理患者的大小便,保持皮肤干燥
13、 ，无污物污染.,I:,I:,O: 2012.01.10,知识缺乏-与文化程度和年龄有关,1.病人清醒以后，向其解释农药中毒 的严重性及其危害性. 2.告知患者本病的治疗和预后，以及 在治疗期间的主意事项. 3.患者在我科治疗期间，进行过血流 灌流，告知他此治疗的目的和如何保 护右股深静脉血滤置管.,患者已了解疾病相关知识,P 2012.01.08,氨基甲酸酯类农药中毒治疗进展,治疗氨基甲酸酯类农药中毒可概括为四字： 清清楚未进入血液中的毒素，如洗胃，清洗衣物、皮肤和头发，轻泄剂的使用等. 解即解毒，阻止或减轻毒物对机体的损害或毒性作用，如特异性或非特异性解毒剂. 排即加速对进入血液中的毒素及
14、其代谢产物的排泄，如利尿、血液透析、血浆置换等. 维维持机体的水、电解质、酸碱平衡，维持重要生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸、意识等）,特效解毒剂,1.阿托品：首次应足量，轻度中毒24mg，中度中毒410mg，重度中毒1020mg.一般宜肌注，禁静脉滴注，情况危急时可静脉推注.须重复用药.注意阿托品化指征.当出现轻度阿托品化时即可改为维持量治疗.警惕阿托品中毒. 2.东莨菪碱：与阿托品作用相似，但作用强度不同，对虹膜括约肌睫状肌和腺体M受体阻断作用较强，而对心血管作用较弱，小剂量镇静，大剂量催眠，可有效对抗N样作用，缓解肌震颤.抑制大脑皮层，解除中枢兴奋症状较好，而且能够兴奋呼吸中枢，且其安全范围加大.,thank you!,
