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1、卵 巢 肿 瘤,卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤之一，恶性卵巢肿瘤 是生殖器三大恶性肿瘤之一. 由于部位较深，早期症状不明显,又缺乏有效的特异性的辅助诊断方法,故早诊困难，5年生存率低,所以,卵巢癌已成为严重威胁妇女健康的一种肿瘤. 由于卵巢癌发病率高,早诊困难，治疗效果仍不理想,所以寻找早期诊断卵巢癌的有效方法和最佳的治疗措施已成为今后的重要研究课题.,一、卵巢肿瘤的组织发生与分类,良性 囊性 功能性性质 质地 功能恶性 实性 非功能性目前多采用WHO 1972年组织学分类法.,组织学分类,体腔上皮来源的肿瘤,1.浆液性肿瘤 2.黏液性肿瘤 3.子宫内膜样肿瘤 4.透明细胞瘤(中肾样瘤) 5.勃勒纳瘤
2、 6.混合性上皮瘤 7.未分化癌,性索间质肿瘤,1.颗粒细胞-间质细胞肿瘤 2.支持细胞-间质细胞肿瘤(睾丸母细胞瘤) 3.两性母细胞瘤,生殖细胞肿瘤,1.无性细胞瘤 2.内胚窦瘤 3.胚胎癌 4.多胚癌 5.绒毛膜癌 6.畸胎瘤,转移性肿瘤,体腔上皮来源的肿瘤,性索间质肿瘤,生殖细胞肿瘤,转移性肿瘤,来自于胃、肠、乳腺、泌尿生殖道等处的原发癌,遗传因素 二、 发病的高危因素 环境因素内分泌因素,四、恶性卵巢肿瘤的转移途径,转移早而广泛1.直接蔓延及腹腔种植：主要方式2.淋巴转移：晚期的主要转移途径3.血行转移: 肉瘤的主要转移途径五、临床分期及组织学分级,六、临床表现,（一）症状1.腹部包块
3、2.压迫症状3.月经紊乱及内分泌症状(1)具有分泌功能的肿瘤(2)无分泌功能，若卵巢完全破坏闭经4.其它：恶病质,（二）体征,1.盆块:子宫以外的包块.2.腹水: 良性无; 恶性血性腹水.3.内分泌改变：睾丸母细胞瘤多毛，阴蒂肥大功能性肿瘤性早熟,子宫出血.4.其它：转移灶体征，淋巴肿大，恶病质,七、诊断,（一）临床表现 （二）辅助检查1.B超2.X线：牙齿、骨影畸胎瘤砂粒体浆液性囊腺瘤或癌全消化道造影CT、核磁共振3.腹水细胞学检查：（一）不能排除4.腹腔镜,5.肿瘤标记物检查(tumor marker)（1）抗原标记物：CA125上皮性癌AFP内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤（2）激素标记物：E颗粒
4、细胞瘤、卵泡膜细胞瘤HCG绒毛膜癌17 kS睾丸母细胞瘤（3）酶标记物：LDH及同功酶：良性：正常或恶性：,八、鉴别诊断,（一）良、恶性卵巢肿瘤的鉴别良性 恶性病史 病程长，生长慢 病程短，生长迅速体征 单侧，光滑.活动,囊性 多为双侧，结节感，囊实性无腹水 有腹水血性, 活动差一般情况 好 恶病质B超 可见 液性暗区及间隔 液性暗区内有杂乱光点、光团、光带,边界清楚. 边界不清边清,（二）良性卵巢肿瘤的鉴别,1.卵巢非赘生性囊肿2.子宫肌瘤3.妊娠子宫4.充盈膀胱,不属于卵巢肿瘤 特点：能自行消退,5.腹水巨大卵巢肿瘤 腹水病史 多有扪及下腹肿块史 无肿块史,常有肝、脾病史渐增大腹 望诊 中
5、央隆起如妊娠子宫 两侧膨隆，形同蛙腹 部 触诊 肿块边界多清楚 无肿块触及 检 叩诊 平卧两侧鼓音,中央实音 中央鼓音,两侧实音 查 可有移动性浊音X线钡餐 胃肠被上挤 肠管漂浮，活动度大B超 可见液平面，不随体位 有液平面，且随体位改变改变,（三）恶性卵巢肿瘤的鉴别,1.子宫内膜异位症2.结核性腹膜炎3.其他肿瘤,八、并发症,1.蒂扭转：常见的妇科急症，多见于瘤体中等大小，重心偏向一侧，蒂长, 活动度大畸胎瘤典型症状：急性腹痛（绞疼），伴恶心呕吐，妇查瘤体张力大,压痛明显. T WBC处理：立即手术：(1)钳夹前不能将扭转复位(2)钳夹部位应在蒂扭转下方(3)避免损伤输尿管,2.破裂：少见，
6、分为：自发性破裂、外伤性破裂破裂后：急腹症, 肿物消失内出血休克处理：立即手术 3.感染：少见，多继发于蒂扭转、破裂、合并盆腔炎症状：高热、 寒战、 腹痛,肿块压痛及急腹征. WBC处理：先抗炎后再手术，若短期内不能控制，抗炎治疗的 同时手术 4.恶变：初期无症状晚期迅速增长,出现胃肠道症状,恶病质,九、治疗,原则：以手术治疗为主，恶性肿瘤术后辅以化疗、放疗等综合治疗,（一）良性卵巢肿瘤原则：确诊后应手术切除范围：单纯切除肿瘤注意事项：1.肉眼区分良、恶性，必要时冰冻切片2.尽量完整的将肿瘤取出切口大3.巨大卵巢肿瘤，可穿刺放液注意保护周围组织，且放液速度要慢,（二）恶性卵巢肿瘤,原则：手术+
7、化疗+放疗1.手术：只要病人一般状况许可，及早施术（1）范围：根治术：全子宫+双附件+盆淋巴+大网膜+兰尾切除术 肿瘤减灭术：,（2）年青患者保留卵巢者条件a.临床Ia期 b.细胞分化良好交界性，低度恶性c.术后有条件随访 d.对侧卵巢必须剖开活检,2.化疗：为主要的辅助治疗,较敏感，术后1年最少化疗8次，第2年4 6次原则： (1)大剂量间歇疗法 (2)联合化疗(3)尽量按组织来源定方案(4)有条件按药敏(5)腹腔化疗再次受到重视(6)介入化疗方案:,3.放疗：高度敏感无性细胞瘤，中度敏感颗粒细胞瘤低度敏感上皮性癌方法: 外照射内照射,十、预后与组织类型、病理分级、临床分期及处理方法有关.十
8、一、妊娠合并卵巢肿瘤,(12题共用提干) 患者，女性，42岁，因消瘦乏力、下腹部发现包块2月，腹胀2周就诊。消瘦，腹部移动性浊音(+)。妇科检查：子宫正常大,右侧有12cm8cm6cm不规则肿块,尚活动,后穹窿扪及少许结节质硬。 1.首选辅助检查方法是 A.X线胸片检查 B.血雌激素水平检查 C.血清CA125检测 D.胃镜检查 E.旧结核菌素试验 2.最可能的诊断是 A.盆腹腔结核 B.子宫内膜异位症 C.慢性盆腔炎 D.卵巢癌盆腹腔转移 E.晚期胃癌,3.对放射治疗最敏感的卵巢恶性肿瘤是 A.未成熟型畸胎瘤 B.浆液性囊腺癌 C.颗粒细胞瘤 D.无性细胞瘤 E.卵泡膜细胞瘤,(46题共用备
9、选答案) A.是最常见的卵巢良性肿瘤 B.有恶性程度的逆转倾向 C.HCG升高 D.CA125升高 E.具有男性化作用 4.卵巢未成熟畸胎瘤 B 5.卵巢浆液性囊腺瘤 D 6.卵巢皮样囊肿 A,妊娠滋养细胞疾病,gestational trophoblastic disease,GTD,受精卵的发育过程,受精卵 卵裂 双细胞阶段 72h 桑葚胚 内细胞团入宫腔 胚泡 囊胚腔 第 4天 滋养层 细胞滋养细胞合体滋养细胞妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 PSTT足月妊娠 流 产葡 萄 胎异位妊娠,一、分类：完全性葡萄胎(complete hydatidiform
10、mole,CHM)部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole, PHM) 二、发生率：我国 0.8，东南亚国家1.82 三、病因：不明。可能与年龄、营养、遗传学因素有关。完全性葡萄胎二倍体 空卵子受精（46XX） 双精子受精（46XY）部分性葡萄胎三倍体 69，XXY 69，XXX69，XYY,第 一 节 葡 萄 胎,四、葡萄胎的病理大体观,增大的子宫腔内被成串的水泡状组织充填，水泡透亮，其间有血液及凝血块。,四、葡萄胎的病理组织学特点,1、滋养细胞呈不同程度的增生最重要的病理特征 2、绒毛间质水肿 3、间质内血管消失或仅有极稀少的无功能血管,四、葡萄胎的病理卵巢黄素化囊
11、肿,滋养细胞显著增生 大量HCG 卵泡内膜细胞 黄素化 囊肿 卵巢黄素化囊肿 完全性葡萄胎时发生率为3050%。 双侧性，大小不等，最大直径可达20cm或以上。,五、葡萄胎的临床表现,1、停经后阴道出血，内可混有水泡状组织 2、下腹胀痛或阵发性隐痛 3、子宫异常增大、变软 2/3 病人的子宫 相应月份的正常妊娠子宫1/3 病人的子宫 相应月份的妊娠子宫,五、葡萄胎的临床表现,4、卵巢黄素囊肿扭转时才出现急性腹 痛症状 5、早孕反应重，妊高征征象发生早 6、甲状腺功能亢进现象 7、滋养细胞肺栓塞,六、葡萄胎的诊断,1、病史及临床表现： 1）子宫异常增大，孕5个月时听不到胎心、胎动，摸不到胎体应疑
12、诊葡萄胎 2）见到阴道出血中混有水泡状组织确诊的依据,六、葡萄胎的诊断,2、HCG测定尿酶联免疫吸附试验和血放免法测定正常妊娠HCG的变化多数患者血HCG水平大大高于相应妊娠月份血-HCG100 KU/L ，常高达15002000 KU/L少数患者因葡萄胎退化血HCG水平也可能低下 3、B型超声检查重要的确诊方法超声多普勒探测胎心停经12周以上仍无胎心,七、 葡萄胎的鉴别诊断,1、流产 2、双胎妊娠 3、羊水过多,影响葡萄胎预后的因素, 年龄 40岁 葡萄胎排出前血HCG值异常升高（100KU/L） 黄素化囊肿直径6cm 子宫明显大于相应妊娠月份 葡萄胎清宫后HCG不呈进行性下降，而是下降至一
13、定水平后即持续不降或始终处于高值 二次刮宫仍有滋养细胞高度增生 持续性葡萄胎,八、葡萄胎的处理,1 及时清除宫腔内容物 常采用吸宫法，用大号吸管，操作轻柔 在输液、备血下进行 催产素宜在宫口扩张后静脉点滴 刮出组织要送病理 尽量一次基本吸净，必要时1周后再次刮宫,八、葡萄胎的处理,2 子宫切除术适用于年龄在40岁以上的妇女 直接切除子宫，保留附件 子宫大于14孕周：先吸宫，再手术切除 3 黄素囊肿的处理 一般无须处理。出现并发症时，根据具体情 况采用不同的处理措施。,八、葡萄胎的处理,4 预防性化疗针对高危病例 年龄 40岁者 葡萄胎排出前血HCG值异常升高者 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生者 葡萄胎清宫后HCG不呈进行性下降，而是下降至一定水平后即持续不降或始终处于高值 黄素化囊肿直径6cm 二次刮宫仍有滋养细胞高度增生 无条件随访者,
