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1、1,浙江大学远程教育 基础医学教程（各论下）,2,多器官功能不全综合征,中国医疗急救中心,3,概念,多器官功能障碍综合征(MODS)： 急性危重疾病时出现某些器官功能障碍 ，以致内环境紊乱(维持靠临床干预),可发展为多系统器官衰竭。 多器官衰竭(MOF)/多(系统)器官衰竭(MSOF)： 严重创伤、感染、休克或复苏后, 短时内同时出现，两个或两个以上系统、器官衰竭病理生理变化复杂的临床危重综合征。,4,病因、分型与分期,5,感染性原因： 全身性感染：感染引起全身(炎症)反应(占70%)。如,严重腹腔感染、肺感染等 。病原菌多为大肠杆菌和绿脓杆菌，血培养可阳性(菌血症)；少数为非菌血症性临床全身
2、性感染。 问：MSOF/MOF患者中，有全身感染症状，而临床和尸检均未发现感染病灶。血细菌培养有些(30%) 阳性,有些阴性，为什么?前者可能是肠源性感染(菌血症) ；后者可能是肠源性内毒素血症或炎症介质引起的全身炎症反应。 非感染性原因(Non-infective causes)-创伤： 创伤：大手术、严重创伤与休克；少见急性坏死性出血性胰腺炎和其它复合性病因。,病因学,6,分型,类型：单相速发型(原发型)：发病短速时,呈一个时相(单峰)。如，创伤休克复苏发生时(12-36h) 呼衰 MSOF。 双相迟发型(继发型) ：原发病缓解后继发病时，呈双相(双峰)。如，创伤休克(1-2d) 经处理缓
3、解后 (3-4d 后) 继发全身感染(病情恶化)笫二器官衰竭(远隔器官) MSOF。两者区别：前者为发病迅速而很快出现多（系统）器官衰竭，患者在短时间内恢复或死亡；后者在创伤或休克后经处理有缓解期，细菌在此时期内繁殖，并发败血症而发生多（系统）器官衰竭。 “二次打击” 特点：笫一次打击(如创伤) ，较轻症状不明显，免疫处于预激活状态，出现全身炎症反应早期MSOF。笫二次打击(如感染)炎症反应放大失控晚期MSOF。,7,1.休克期(1-2d)2.休克适应期1(3-5d)3.创伤适应期2(5-10d)4.败血症期(10d-?d)MSOF(“进行性代谢衰竭”的结果,见后表),d,体克 适应1 适应2
4、 败血症 MSOF,分期-1 举例：创伤休克的MSOF,*,*,8,分期-2,9,MODS发病机制,本节阐述MODS和MSOF主要发病机制的观点(14)。 你认为合理吗?,10,一、器官微循环灌注障碍与缺血-再灌注损伤二、终末器官氧代谢障碍,灌注障碍和与缺血-再灌注损伤：1、线粒体功能障碍：低灌流(PaO2) 组织缺血-缺氧氧弥散入线粒体,氧化磷酸化停止ATP和cAMP。 2、缺血-再灌注损伤：如复苏后再灌注(肠)，经XO 酶氧自由基生成器官损伤。 终末器官高代谢状态和氧摄取-利用障碍：1、高分解代谢和高动力循坏： 高分解代谢：氧和能量消耗量； 糖、脂肪和氨基酸利用；蛋白质分解和负氮平衡等，加
5、重器官受累。 高动力循环：CO/CI、TPR,加重器官负荷。2、部分MODS因摄氧不足、耗氧增加和血乳酸水平升高,加重 MODS发生发展。,11,三、全身性炎症反应失控(概述),MODS/MOF发展过程：局部性炎症反应有限的全身性炎症反应失控性全身性炎症反应 。 局部性炎症反应：中性粒细胞-内皮细胞相互作用引起。通过黏附分子(整合素、选择素、胞间黏附分子)-受体生物因素(细胞因子-TNF、IL-1、8，等)组织损伤和器官功能不全。 有限的全身性炎症反应：单核-吞噬细胞系统激活(如肝巨噬细胞等) 引发。单核-吞噬细胞系统激活释放炎症介质加重组织和器官损伤。,12,概述：感染/非感染(创伤)播散性
6、炎性细胞激活与相互作用炎症介质超常释放炎症瀑布促炎和抗炎失衡“全身性炎症反应综合征”(SIRS)“代偿性抗炎反应综合征”(CARS)“混合性拮抗反应综合征”(MARS) “失控性炎症 MODS/MOF”。,失控性全身性炎症反应,13,1.全身炎症反应综合征(SIRS) ： 定义：感染/非感染机体因促炎介质 (因子)失控性释放,导致全身性炎症反应的临床表现,称SIRS。 促炎介质(因子)：如：TNF，IL-1、6、8，等。 促炎介质 (因子)失控性释放机制：(图仅参考),全身炎症反应综合征,病因单核吞噬细胞系统激活促炎介质大量释放血管内皮受损(通透性、血栓形成)和远隔器官损伤； 白细胞激活释放体
7、液性物质(OFR、溶酶体酶、TX-A2、等) 加重血管和多器官损伤。,14,代偿性抗炎反应综合征,2.代偿性抗炎反应综合征(CARS) ：(1)定义：感染/创伤的机体因内源性抗炎介质失控性释放,产生内源性抗炎反应,表现免疫功能降低和对感染的易感性 ,称CARS。(2)机制：内源性抗炎介质失控性释放。 如：IL-4、10、13；可溶性TNF等，导致病程早期的免疫功能损害。,15,混合性拮抗反应综合征,3、混合性拮抗反应综合征(MARS) ： (1)定义：当CARS与SIRS并存,彼此间 作用相互加强,最终形成对机体损伤更强的免疫失衡,称MARS。 (2)机制：SIRS + CARS促炎和抗炎介质
8、交互累积 (”交叉对话”) 加重炎症反应失控和免疫失衡。 MARS 。,16,失控的全身炎症反应致 MODS 或 MSOF机制(小结),17,四、肠道细菌和内毒素移位,1、定义：肠粘膜结构、功能受损,肠道菌(或内毒素)透过肠粘膜屏障入血,经门/体血循环至远隔器官的过程，称“肠道细菌移位”(或内毒素血症)。2、原因和机制：MODS 病因致肠粘膜屏障破坏； 大量抗生素应用致肠道菌群失调； 机体免疫功能下降。 3、后果： 加重 MODS 发生、发展。,18,MODS 发生、发展中的 两个重要肠源性原因,肠源性原因： 肠源性感染：无感染病灶,血培养肠菌阳性 (菌血症/败血症)。 肠源性内毒素入血：无感
9、染病灶,血中出现大量内毒素(内毒血症)及体液因子(巨噬细胞来源因子，如TNF、IL-1等)。问题：MSOF或MOF患者中，有些(30%)血中细菌培养阳性,另有些血培养阴性，虽均有全身感染症状，而临床和尸检均未发现感染病灶，请问为什么?,19,MSOF或MOF患者中，有些(30%)血中细菌培养阳性,另有些血培养阴性，虽均有全身感染症状，而临床和尸检均未发现感染病灶，请问为什么?, MSOF或MOF患者中，有些患者(30%)有全身感染症状，血中细菌培养阳性，但未发现感染病灶，这可能是肠源性感染。 另一些有全身感染表现，但血中细菌培养阴性，未发现感染病灶，这可能是肠源性内毒素血症或炎症介质引起的全身
10、炎症反应。 血中细菌培养不同结果与肠屏障功能障碍引起肠道细菌和/或内毒素入侵有关。 在肠源性感染发生中，肝巨噬细胞活性受损起关键作用。肠道细菌和内毒素不受阻档进入体循环停留在门脉系统血中,进而可促使肝巨噬细胞分泌细胞因子和炎症介质加重全身炎症反应。,20,重要系统器官功能代谢变化,21,一、肺的功能代谢变化,早期出现(24h-72h) 1、急性肺损伤 表现：肺水肿、 肺出血、肺不张、透明膜形成等。 机制：肺血管内皮受损、白细胞聚集活化 内皮通透性、型肺泡上皮受损 表面活性物质，细菌毒素入侵。 2、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)呼吸功能障碍在MODS及MSOF中发生率较高，临床上主要表现型式为A
11、DRS。 表现：紫绀、低氧血症、呼吸困难等。 3、急性肺功能不全或呼吸衰竭。,22,肺水肿、实变、支气管痉挛：V “肺内分流”肺充血、血细胞聚集：Q“死腔样通气”肺水肿、透明膜形成、间质渗出/纤维化： 弥散障碍 呼吸膜受损 肺换气障碍 PaO2和 呼吸窘迫等ARDS。,肺损伤致ARDS的可能机制,23,二、肾、肝的功能代谢变化,肾的功能代谢变化急性肾小管坏死(ARTN)和肾小球滤过率下降(GFR) 等病变。 急性肾功能不全/衰竭(ARI/ARF)： ARI/ARF在MODS 病情转归中起关健用，一旦出现，预后较差。临床表现：少/无尿、氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱等。,肝的功能代谢变化表现：
12、肝功能不全、黄疸机制：线粒体受损、能量和蛋白质合成代谢受阻； 清除毒素、解毒下降； 胆汁分泌、排泄障碍。,24,三、胃肠道的功能代谢变化,表现：胃粘膜受损、应激性溃疡和肠缺血等。 肠缺血与MODS/MSOF 关系：MODS/MSOF时胃肠粘膜屏障减弱等致菌血症、内毒素血症和败血症发生率很高。 休克/感染微循环灌流肠缺血坏死、血管通透性 肠道”细菌移位”/毒素入血MODS/MSOF。”细菌移位” ：肠道菌群至远隔器官。长期静脉高营养胃肠粘膜萎缩、屏障减弱细菌/毒素入血 MODS/MSOF。 其它：免疫功能降低；大量抗生素致肠道菌群失调等 ”缺血肠是 MSOF 的发源地”。,25,四、免疫系统的变
13、化(自习), 补体改变：C3a与 C5a与 MODS/MSOF 关系： 创伤、感染(内毒素免疫复合物)等 补体激活 C3a 白细胞附壁淤滞呼吸爆发活性氧生成 膜内皮受损通透性；溶酶体坏释放蛋白酶。C5a 巨噬细胞激活细胞因子 (TNF、IL-1、PAF)。C5b-9释放炎症介质 (PGE、LT-B4、TXA2)。,26,防治原则和实验性治疗(自习),遵循早防早治原则： 1、一般支持疗法 鼓励经口摄食，保护肠 粘膜屏障功能；确保热量、正氮平衡和补充氨基酸混合液以克服高代谢状态。 2、防治病因控制感染，正确及时使用抗生素。 3、防治休克及缺血-再灌注损伤 补充血容量；使用细胞保护、抗氧化和自由基清除剂。 4、阻断炎症介质的有害作用 使用阻断剂与拮抗剂,如肾上腺皮质激素(地塞米松等)；非类固醇抗炎药(消炎通等)；TNF单抗剂等。5、免疫疗法，等。,27,END,
