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1、冠心病及其治疗药物,导致心血管死亡的事件链,冠脉血栓形成,猝死,心肌丧失,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化 左心室肥厚,危险因子高脂血症高血压糖尿病吸烟,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常,重构,心室扩大,冠心病,冠心病发病机制,各种危险因素损伤血管内膜 低密度脂蛋白侵入血管内皮下 免疫细胞吞噬脂质，形成泡沫细胞，进一步加重炎症反应 平滑肌细胞增殖，形成粥样硬化斑块 动脉管壁增厚，失去弹性，扩张受限 斑块不断增大，血管腔狭窄，血流不畅 斑块破裂，血小板聚集，血栓形成,5,疾病病理进展过程,正常,脂
2、肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/ TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病 缺血性肠病,6,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,8,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中 的血栓,
3、新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,冠心病分类,10,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉固定狭窄,冠脉痉挛,供血不能满足心肌代谢的需要,急剧、暂时性缺血缺氧,心绞痛(AP),心绞痛病因及发病机制：,稳定性心绞痛,劳累心肌缺血 胸部及附近部位发作性胸痛 伴心肌功能障碍 无心肌坏死,12,稳定性心绞痛临床表现,发作胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：35min，超过30min少见 缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油 体征
4、：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快,不稳定心绞痛临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一： 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 一个月之内新发生的心绞痛，较轻负荷即可诱发 胸痛变异，出现新症状（消化道症状等）,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007版指出药物治疗目的：,预防心肌梗死和猝死，改善生存； 减轻症状和缺血发作，改善生活质量。,心绞痛的药物治疗原则,人民卫生出版社内科学第7版 指出药物治疗原则：,改善冠状动脉的血供和降低心肌耗氧 同时治疗动脉粥样硬化,15,常用药物分类,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快
5、,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,受体阻滞剂,硝酸酯,钙拮抗剂,抗栓药物,调脂药物,抗缺血药物分类,受体阻滞剂,受体阻滞剂-支气管痉挛、心功能抑制、影响糖酯代谢 心得安 30-90mg Bid-Tid 倍他乐克 50-100mg qd-Bid 氨酰心安 12.5-25mg qd-Bid 比索洛尔 2.5-10mg qd a、受体阻滞剂-支气管痉挛、体位性低血压。不影响心功能 卡维地洛 12.5-50mg Bid,钙通道阻滞剂,二氢吡啶类-头痛、脸红、水肿、牙龈肿胀 氨氯地平 2.5-10mg qd 非洛地平 2.5-20mg qd 尼卡地平 60-90mg
6、Bid 硝苯地平缓释片 10-20mg Bid 硝苯地平控释片 30-60mg qd 尼群地平 20-60mg Bid 拉西地平 4-6mg qd 非二氢吡啶类-房室传导阻滞、心功能抑制 维拉帕米 90-180mg Tid 地尔硫卓 90-360mg Tid,硝酸酯,硝酸甘油（速效、短效） 硝酸异山梨酯消心痛、异舒吉、爱倍 单硝酸异山梨酯异乐定、鲁抗欣康、依姆多、得脉宁、长效消心痛,抗血小板药,抗凝药,溶栓药,血小板黏附激活、聚集,血细胞,凝血瀑布激活,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白交联,纤维蛋白降解,纤溶酶,抗血栓药物包括抗血小板药和抗凝药,血栓,NETS,常见抗血小板药物,VIIa,Va,
7、XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918,组织因子,普通肝素 低分子肝素,水蛭素 （比伐卢定）,磺达肝癸钠 利伐沙班,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,常见抗凝药物,华法林,溶栓药物,非特异性溶栓剂 对血栓部位或循环系统中的纤溶系统均有作用，如尿激酶(UK)，链激酶(SK)。选择性溶栓剂 它选择性作用血栓内纤溶系统，对循环中凝血因子及纤维蛋白降解较少，如重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA),药物洗脱支架： 再狭窄发生率仅为5%,PCI的发展,介入治疗史上的三座里程碑,金属裸支架植入术：
8、 再狭窄发生率约为30%,单纯球囊扩张术： 再狭窄发生率高达50%,25,急性心肌梗死,定义： 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续地急性缺血所致的坏死。 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 我国年发病率0.20.6 死亡率极高,26,病因和发病机制,冠脉粥样硬化冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上 不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞 与斑块大小不一定相关 AMI可发生在无心绞痛病史的患者,27,病理演变,冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死 12小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肉
9、芽形成 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死：坏死组织在68周形成瘢痕愈合,28,临床表现,先兆 新发心绞痛 原有心绞痛加重 原来有效的止痛措施减效或无效 可能伴有ECG的异常改变,29,症状： 疼痛:重、长、休息或含化硝酸甘油无效 全身症状:发热，WBC 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 低血压和休克:主要因为心肌40%的广泛坏死，心排血量急剧下降所致 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿，甚至右心衰,30,体征,心脏体征: 心界轻至中度增大 心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音
10、 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,31,心肌梗死治疗原则,保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌 防止梗死区扩大 缩小缺血区范围 及时对症处理，防止猝死 严重心律失常 心力衰竭 各种并发症,32,治疗方案,保护和维持心脏功能 心电监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理 心肌营养药物：促进心肌代谢的能量合剂等 挽救濒死的心肌 抗血小板制剂：阿司匹林、氯吡格雷 溶栓药物：尿激酶、链激酶等 介入治疗：PTCA和支架（stent）植入术,其它治疗药物控制心室重塑,血管紧张素转化酶抑制剂ACEI过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发
11、生 常见不良反应是干咳，血管性水肿很少，可致命 禁忌：妊娠、高血钾症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾有肾动脉狭窄和未服避孕药的育龄妇女，肾功能衰竭 卡托普利（开搏通） 25-100mg Bid-Tid 依那普利（一苏） 5-40mg Bid 苯那普利（洛订新） 5-40mg qd-Bid 赖诺普利（益迈欧） 5-40mg qd 雷米普利（瑞泰） 1.25-20mg qd 福辛普利（蒙诺） 10-40mg qd 西拉普利（一平苏） 2.5-5mg qd 培哚普利（雅施达） 4-8mg qd,其它治疗药物控制心室重塑,血管紧张素受体拮抗剂ARB果患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表现，或高血压，或者LV
12、EF040，可考虑给予ARB 不良反应比ACEI少，但ARB不是ACEI不良反应的替换药 禁忌症与ACEI相同 常用产品： 氯沙坦（科素亚） 25-100mg qd 缬沙坦（代文） 80-160mg qd 厄贝沙坦（吉加） 150-300mg qd 坎地沙坦 8-32mg qd 替米沙坦（美卡素） 20-80mg qd 奥美沙坦 20-40mg qd,其它治疗药物控制心室重塑,醛固酮受体拮抗剂（通常与ACEI基础上联用） 副作用：血钾增高，尤其肾功能不全，与ACEI合用时 常用药：螺内酯，起始剂量一般为20mg，12次/日注意事项： 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险，基础血钾5.0mm
13、ol/L禁用，须与排钾利尿剂合用，并停用钾盐 与ACEIs、ARBs联合应用时，注意钾的检测,其它治疗抗动脉粥样硬化,他汀多项指南一致推荐：所有冠心病患者 都应使用他汀，无需考虑基线LDL-C水平 不良反应：转氨酶升高，肌肉疼痛、横纹肌溶解 注意患者肝肾功能来选择药物 常用药物： 氟伐他汀(来适可） 普伐他汀（普拉固、美百乐镇） 辛伐他汀（舒降之 辛可 新达苏）阿托伐他汀（立普妥 阿乐） 瑞舒伐他汀（可定）,总结,冠心病的治疗药物 抗缺血 硝酸酯 受体阻滞剂 钙拮抗剂 抗心室重构 ACEI/ARB 醛固酮受体拮抗剂 抗动脉粥样硬化 他汀 营养心肌的能量合剂 ATP 曲美他嗪 磷酸肌酸 腺苷 辅酶A、Q10,冠心病 病理进程 动脉粥样硬化 斑块稳定性 分类 慢性缺血综合征 急性冠脉综合征 临床表现 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 心肌梗死 治疗原则 减轻缺血发作 挽救心肌 预防再发心血管事件,
