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1、心脏瓣膜病（Valvular Heart Disease）,金奇志 衢州市人民医院,学时数：2学时,讲授目的和要求,1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病 是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群瓣膜粘液样变性
2、和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎单纯二尖瓣狭窄占风心病的25，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40，主动脉瓣常同时受累,病因和病理,风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖瓣狭窄： 瓣膜交界处黏连瓣膜游离缘黏连约占15%腱索黏连融合占10%余为以上部位的复合病变上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少,病理生理,正常人的二尖瓣口面积为46cm2，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积：1.5cm2以上为轻度，1
3、1.5cm2为中度，小于1cm2为重度狭窄。 重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg，测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度,当瓣口面积小于2cm2时，左心房压力升高依次引起肺静脉压升高毛细血管压力升高肺动脉压力升高（肺循环）右心扩张右心衰竭（右心室）。 二尖瓣狭窄主要累及左心房和右心室。严重狭窄的有左心室失用性萎缩。,病理生理,临床表现 一.症状,（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿（二）咯血: 突然大量咯血（重度二狭）；血性痰或痰中带血丝；大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；肺梗死伴咯血（三）咳嗽：平卧性干咳 与支气管粘膜水肿及左心房压迫有关（四）声嘶：
4、扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经,二、体征 “二尖瓣面容”（双颧绀红） （一）二尖瓣狭窄的心脏体征心尖搏动正常或不明显舒张期震颤心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导,第一心音亢进,常见于二尖瓣狭窄二尖瓣位置低心腔内压迅速上升,P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steel杂音右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及SM，吸气时增强,（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征,实验室检查,一、X线检查双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张）
5、，肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移 二、心电图重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚,二尖瓣狭窄X线检查 左心房增大 胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心,风心病二狭，瓣口面积1.2cm2,三、超声心动图为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后 叶向前移动及瓣叶增厚二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积四、心导管检查,M型见“城垛样”改变,1.二尖瓣黏连狭窄及气球样改变;2.主动脉瓣黏连狭窄; 3.左房内云雾状影,诊断和鉴别诊断,心尖区有隆隆样舒张期杂音
6、伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，UCG检查可确诊心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左右分流先心病等AustinFlint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音,并发症,一、心房颤动 二、急性肺水肿 三、血栓栓塞 四、右心衰竭 五、感染性心内膜炎 六、肺部感染,治疗,1.预防风湿热复发一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次2.预防感染性心内膜炎3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（612个月）复查一次4.有临床症状者对症处理,一、一般治疗,1.大量咯血：坐位，镇
7、静剂，利尿及降低肺静脉压2.急性肺水肿选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率3.右心衰竭限钠盐摄入，利尿，强心等,二、并发症的处理,治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞 急性发作伴快速心室率 如血流动力学稳定，控制心室率, 受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄 如血流动力学不稳定，立即电复律 慢性心房颤动： 首先争取介入或手术治疗狭窄 电复律或药物转复：条件：心房颤动病程1年，左心房直径60mm，无高度或完全性AVB和SSS注意事项：成功恢复窦性心律后需长期口服
8、抗心律失常药物，预防或减少复发复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞 不宜复律或复律失败者，控制心室率抗凝（华法林）目标：控制静息时的心室率在70次/min左右，日常活动时的心率在90次/min左右,4. 心房颤动,三、介入和手术治疗为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积2.5提示严重反流五、左心室造影观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量，为半定量反流程度的“金标准”,诊断标准,急性者 如突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、IE者慢性者 心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立，确诊有赖UCG,鉴别诊断,一
9、、三尖瓣关闭不全 为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动 二、室间隔缺损 为全收缩期杂音，在胸骨左缘第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤 三、主、肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄杂音胸骨右缘第2肋间；肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间；肥厚型梗阻型心肌病杂音胸骨左缘第3、4肋间。UCG可确诊,治疗,一、急性二尖瓣关闭不全 治疗目的 降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因 内科 扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等 外科 紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）,1. 预防IE；风心病者预防风湿活动2. 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定
10、期随访3. 心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林)4. 心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、阻滞剂、洋地黄,二、慢性二尖瓣关闭不全 （一）内科治疗,恢复瓣膜关闭完整性的根本措施手术适应证： 重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA或级 心功能NYHA级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）30ml/m2 重度二尖瓣关闭不全，LVEF，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI60ml/m2 ，无症状者也应考虑手术治疗,（二）外科治疗,手术方法,1. 瓣膜修补术瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者 2. 人工瓣膜置换术瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者,预后,急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差,
