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1、神经外科护理查房,桥小脑角占位2014、4、18,护士长：今天我们查房的对象是一例桥小脑角占位的病人，通过这次查房，希望大家对桥小脑角占位相关知识及术后护理有更深一步掌握。现在请陈萍萍汇报相关病史。,基本信息,姓名：床号：849 籍贯：性别：女 年 龄：65岁 入院日期：2014-04-03 过敏史： 未发现,左耳听力下降伴 左面颊部疼痛半年,1.左侧桥小脑角占位： （脑膜瘤可能） 2.三叉神经痛（第2、3支）,主 诉,入院诊断,入院查体,T:36.5 P:78次/分R:20次/分 BP:128/60mmHg,现病史,患者缘于半年前无明显诱因下出现左耳听力下降，伴左侧面颊部阵发性针刺样疼痛，每
2、次发作时间1-2分钟不等，能自行缓解，冷热水刺激以及用力咀嚼、洗脸、打哈欠时可诱发疼痛发作，发作时疼痛难忍，多次就诊于第一医院及我科门诊，诊断考虑“三叉神经痛”，予卡马西平、奥卡西平药物治疗，效果不明显。半年来上述症状持续存在，渐出现行走不稳，平衡感差。4天前就诊我院，查“头颅MRI：1.左侧桥前池占位，考虑脑膜瘤；2.老年脑改变；脑白质疏松”，建议手术治疗，患者表示考虑。今为求进一步诊治再次就诊我院，门诊拟“1.左侧桥小脑角占位：脑膜瘤可能；2.左侧三叉神经痛”收住入院。本次发病以来，精神食欲尚可，大小便如常，体重无明显减轻。,既往史,3年前因“左侧颜面部麻木、眼睑下垂1年“就诊于广州总医院
3、，诊断“左岩尖脑膜瘤“，于2010.09.09、2010.12.20行两次伽马刀手术，术顺，术后一般情况可。,2014、4、6患者在麻醉下行“左侧岩斜区肿瘤切除+颅骨修补术”，术毕由PACU送返回病房，神志清楚，头部切口敷料干燥，头皮下负压引流通畅，呈血性，一路外周静脉输液通畅，一路右股静脉置管处（置管深度为20cm）敷料干燥；留置导尿通畅，色清，四肢活动自如，术后予妥善固定好各条管道，去枕平卧位，遵医嘱予特级护理，重症监护，暂禁食，予抗炎、止血、预防癫痫、营养神经等对症处理。 2014、4、7患者神志清楚，精神稍倦怠。流质饮食，少量多餐，无恶心、呕吐等不适。床边拔除头部引流管，头部切口敷料干
4、燥。 2014、4、9患者神志清楚，精神稍倦怠。遵嘱迁出重病室，改为一级护理，停流质饮食改为半流质饮食，做好饮食指导，指导保持情绪稳定。 2014、4、18患者病情稳定，神志清楚，一般情况可，偶有头痛，体温偶有低热，精神一般，留置尿管，鼻饲管。,现在请护士进行专科检查,患者神志清楚，右利手。右侧听力正常，左侧听力下降，四肢肌张力、肌力正常。共济运动：双侧指鼻试验正常，双下肢跟-膝-胫试验正常，快速动作正常，闭目难立征阴性，直线行走试验阳性。无不自主运动，肌束震颤无。,护理诊断,术前护理诊断：1疼痛；与三叉神经痛有关2有受伤的危险：与疾病致行走不稳有关3.焦虑 与担心疾病预后，手术治疗有关。4知
5、识缺乏 与缺少对疾病的了解有关。,护理措施,术前护理措施：疼痛：保持环境安静舒适，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。 指导其分散注意力方法，如：听音乐、做手工等。遵医嘱按时服药。 有受伤的危险： 1、活动时尽量有家属陪伴，行动要缓慢。 2、穿合适的衣裤，防滑鞋子便于行走 3、保持病室及地面整洁、干燥，保证无障碍物。 4、夜间如厕需开灯。,焦虑：1、主动关心病人，指导家属陪伴。观察病人的情绪及行为变化，及时发现并解除病人的需要。2、多于病人沟通，有针对性的采取疏导措施，给予安慰支持。知识缺乏： 1、疾病知识指导：用简单、直接的方式告知本病的病因、病程特点、病人常出现得症状和体征，
6、治疗的目的、方法和预后，鼓励病人树立信心。 2、用药指导：指导病人了解本病常用的药物、用法、可能出现的不良反应和用药注意事项。 3、饮食指导：给予高蛋白、低脂、低糖、富含多种维生素、易消化、易吸收的清淡食物，并维持足够的液体摄入。 4、自我护理指导：指导病人进行功能锻炼，预防感冒，提高免疫力，营养均衡，避免劳累。,术后护理诊断： 1、疼痛 与头痛，手术切口有关2、有感染的危险 与手术创伤、抵抗力下降有关3、舒适的改变 与留置管道及手术创伤有关4、生活自理能力下降 与疾病治疗限制活动有关5、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关6、电解质紊乱 与术后禁食有关7、低于机体需要量：与患者食欲下降有关
7、8、潜在并发症：脑疝，癫痫,疼痛： 1、耐心倾听病人诉说，理解病人内心感受，与病人家属一起制定减轻疼痛的措施.2、指导减轻疼痛的方法,避免剧烈咳嗽, 用力屏气等,指导病人放松紧张的情绪,可以听听轻松的音乐,看看书等，分散病人的注意力。3、合理安排治疗、护理时间，创造良好的环境，护理时对病人动作温柔。4、必要时通知医生,遵医嘱使用止痛剂和脱水剂，缓解疼痛。,有感染的危险、舒适的改变1、保持病室整洁、安静，温湿度适宜，室内空气流通，使患者感到舒适。稳定病人情绪，避免情绪激动。2、密切注意切口情况,敷料有无潮湿等情况，出现情况应及时换药。3、密切观察病情，保持呼吸道通畅，协助翻身拍背，预防呼吸道感染
8、，注意定时监测体温，发热时予对症处理。4、加强基础护理，做好口腔及会阴护理，保持其清洁，做好导尿管的护理，防止牵拉，脱出。保持皮肤清洁干燥，床单位清洁，平整，干燥。,生活自理能力下降、有皮肤完整性受损的危险1、从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。并引导病人做一些力所能及的事。 2、避免局部组织长期受压、受刺激:鼓励、协助病人更换卧位；按摩病人受压皮肤。指导患者进行适当的肢体功能锻炼。3、改善机体营养状况，增强机体抵抗力。,电解质紊乱 、低于机体需要量1、及时补充营养和水分。高热时，应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。鼓励
9、人多饮水，每日饮水量在1500ml以上。对于鼻饲患者，每次的喂食量不超过200ml，每次应间隔2H。2、对于钾低的患者，应遵医嘱予口服，静脉补钾。,潜在并发症：脑疝，癫痫,1、严密观察生命征、意识、瞳孔的变化及肢体运动功能并及时记录。密切观察病人癫痫发作前兆。 2、严密观察病人头部疼痛部位、程度及伴随症状。 3、遵医嘱与脱水降压药物。 4、给予舒适安静的修养环境，减少噪音和刺激。嘱病人保持情绪稳定，保证足够的睡眠。 5、遵医嘱予抗癫痫药物，观察药物疗效。,相关知识,桥小脑角区,CPA 系指脑桥、延髓与其背方小脑的相交地带。桥小脑角区实际上是一锥形立体三角，位于后颅窝的前外侧，上界位于天幕，由桥
10、脑中脑外侧膜与环池相隔；下界由桥脑延髓外侧膜与小脑延髓池相隔，位于前庭蜗神经与舌咽神经之间；内侧界由桥脑膜与桥前池相隔：该池向外侧扩展至小脑膜面并与小脑桥脑裂相续。该区占位性病变多发生在脑外，极少数发生在脑内。从病变的性质上来看即可是实性，也可 是囊性，约三分之一为囊性，其中仍以听神经瘤囊变为最常见，其次是表皮样囊肿、皮样囊肿以及其他脑神经鞘瘤囊变。该区肿瘤常有双侧桥小脑角不对称，同侧小脑、环池、四叠池及四脑室常有受累。,桥小脑角区肿瘤占颅内肿瘤的6.0 %13 %，按发生率依次是 听神经瘤（60%80%）、 脑膜瘤（8%10%）、 表皮样囊肿（5%）、 其他脑神经鞘瘤（2%5%）、 血管性病
11、变（2%5%）、副神经节瘤（1%2%）、 室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤（各占1%）、其他病变如蛛网膜囊肿、皮样囊肿、脂肪瘤、脑干及小脑星形细胞瘤、脊索瘤、转移瘤等少见，其发生率均不到1%。,一、听神经瘤,听神经瘤是桥小脑角区最常见肿瘤，肿瘤起源于第八对脑神经的前庭神经，也可发自内耳道口神经鞘膜起始处或内耳道底，是最常见的一种良性脑神经肿瘤，通常单发，占95%。好发年龄40-60岁，女性多于男性，比例为2:1，占桥小脑角区肿瘤的60 %80 %。 临床表现： 早期为眩晕、耳鸣，听力下降或丧失，随肿瘤逐渐增大，压迫同侧的面神经和三叉神经，出现面肌抽搐及泪腺分泌减少，或者有轻度周围性面瘫，肿瘤体积大时，
12、再出现脑干受压、梗阻性脑积水和其他脑神经受累的表现。 巨检为圆形或分叶状有包膜的肿块，边界清，其内常见囊变、脂肪变性、出血及坏死。 听神经瘤15mm称微小听神经瘤，首选MR检查。,二、脑膜瘤,脑膜瘤亦是好发于桥小脑角区的肿瘤之一，好发于中年人，女性多见，发生于桥小脑角者占颅内脑膜瘤的8.7%13%， 90%以上的脑膜瘤位于幕上，典型者肿瘤基底部位于硬膜窦，在正中线旁和大脑凸面最为常见。 临床表现： 1)头痛 较为常见，约60的患者以此为首发症状，疼痛部位多位于患侧后枕部，亦可反射到患侧额部，疼痛原因可能与肿瘤附着于硬脑膜上直接刺激有关。 (2)听神经、面神经症状 耳鸣、耳聋及眩晕较常出现，但比
13、起听神经瘤出现晚而且轻。面神经受累时大都表现为周围性面瘫，有少数面肌痉挛。 (3)三叉神经损害 亦较常见。不少病例为首发症状，常表现面部麻木和咀嚼肌萎缩，三叉神经痛较少。 (4)后组颅神经症状 进食呛咳、声音嘶哑等均在晚期出现。 (5)其他 可有对侧肢体轻瘫、同侧共济运动障碍、颅内压增高等症状（6）脑脊液蛋白定量 可正常或略高。,三、表皮样囊肿,表皮样囊肿又称胆脂瘤、珍珠瘤是颅内最常见的外胚层组织肿瘤，好发于青壮年人，以桥脑小脑角区最常见，约占桥脑小脑角区肿瘤的5.0%。 临床表现： (1)患侧面部阵发性闪电样剧烈疼痛，多见于三叉神经第二、三支皮肤分布区域。 (2)可有扳机点。 (3)部分有同侧三叉神经分布区域感觉障碍和角膜反射迟钝。 (4)偶有细微的、不持久的水平性眼球震颤。 (5)缺乏其他桥脑小脑角病变症状和体征。 (6)腰穿脑压可不高，脑脊液蛋白定量正常。,谢谢！,
