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1、颅脑损伤患者救治规范,1,内 容,颅脑损伤急诊救治原则 颅脑损伤的诊断治疗原则 颅脑损伤的围手术期处理原则 颅脑损伤手术操作规范 颅脑损伤的预后 颅脑损伤风险评价,2,一、颅脑损伤急诊救治原则,3,危重昏迷病人抢救及转运有休克的头部外伤应就地抗休克治疗; 头皮外伤应简单止血包扎后再转送; 保持呼吸道通畅(ABCD原则); 怀疑合并颈椎损伤者应佩带颈托,急诊救治原则（1）,4,急诊救治原则（2）,急诊脑外伤病人接诊处置 监测生命体征，观察意识状态 询问病情，确定GCS评分及分型 全身检查，确定有无多发伤/合并伤 及时行头颅CT检查 急诊救治原则 抢救生命（ABCD原则） 解除脑疝 合并伤的治疗,
2、5,各种类型的急诊手术 头皮清创手术 颅骨骨折手术 开颅血肿清除术 血肿钻孔引流术(见:外科手术规范),急诊救治原则（3）,6,二、颅脑损伤诊断和治疗原则,头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 外伤性颅内血肿 开放性颅脑损伤,7,头皮损伤,头皮血肿:必要时穿刺 头皮裂伤:清创缝合 头皮撕脱伤:清创缝合对于单纯头皮裂伤出血的病人，应该在急诊室行清创缝合止血；对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的头皮伤、明显出血的病人，应该在急诊室行简单清创缝合止血,再到手术室彻底清创缝合;24小时内肌肉注射TAT 1500U,8,颅骨骨折,颅盖骨线状骨折：不需要外科处理 颅底骨折：长期CSF漏
3、需要外科处理 凹陷性骨折:通常需要手术治疗,9,颅骨骨折：手术原则,手术指征: 骨折凹陷超过1厘米,局部脑受压 骨折位于重要功能区 骨片刺入脑内或引起瘫痪、失语和癫痫者 静脉窦上的凹陷骨折，手术应极慎重： 骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续的颅压增高或神经功能障碍者; 开放凹陷粉碎性骨折 手术禁忌证： 非功能区的轻度凹陷骨折 静脉窦区有凹陷骨折，但无脑受压症状及回流障碍者,10,脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 外伤性颅内血肿 开放性颅脑损伤,脑损伤,11,诊断: 昏迷30ml, 颞部血肿20ml，幕下10ml; 中线移位1cm; 基底池受压；意识进行性下降 开瓣血肿清除术 根据病人颅内压决定是
4、否去骨瓣 重型颅脑伤昏迷病人手术后治疗同其他类型昏迷病人 慢性硬膜下血肿治疗原则 手术指征：有脑受压的症状和体征，CT扫描血肿30cm和中线移位1cm； 颅骨钻孔引流术； 反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术,脑损伤外伤性颅内血肿（2）,19,分类 非穿透伤 头皮软组织伤 开放性颅骨骨折 穿透伤按伤道形态，可分为 切线伤 盲管伤 贯通伤 反跳伤,脑损伤开放性颅脑损伤（1）,20,治疗原则 休克伤员: 必要时现场输液等抗休克治疗 寻找病因: 注意胸、腹内脏合并伤 伤口包扎: 脑膨出者禁忌直接加压包扎 重点记录: 意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血压情况 转送指征: 无脑疝，呼吸道通畅，无
5、休克。伤后72h内一次性彻底清创。 清创原则: 将污染的、有异物和坏死脑 组织及血块的开放伤，变为一个清 洁的、无异物和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。 其他治疗原则同其他颅脑创伤,脑损伤开放性颅脑损伤（2）,21,颅脑损伤伤情分级,Glasgow(GCS)昏迷评分法，国际通用的临床评定方法,1315分者定为轻型；912分者定为中型；38分者定为重型颅脑伤,22,颅脑损伤伤情分级中国分类,轻型（级）： GCS 1315分 单纯脑震荡，没有颅骨骨折 意识丧失不超过30分钟者 有轻度头痛、头晕等自觉症状 神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变中型（级）： GCS 912分 轻度脑挫裂伤或颅内小血
6、肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血 无脑受压，昏迷在6小时以内 有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变重型（级）： GCS 38分 广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿 昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变,23,三、重型颅脑损伤围手术期处理原则,NICU监护; 保持呼吸道通畅 ，昏迷患者常规气管切开; 呼吸机辅助呼吸 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化; 药物治疗：全身支持疗法，预防并发症（止血、抗感染、能量合剂等） 脑保护药物的应用 控制高热、维持水电解质和酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持
7、催醒及康复治疗,24,脱水剂应用原则,指证： CT有占位效应或ICP20mmHg(有条件做颅内压监测) 局灶性脑挫裂伤、无明显占位效应患者不应使用甘露醇 甘露醇+速尿+白蛋白联合使用时降颅压最有效 甘露醇推荐剂量0.25-1.0g/kg, 2-6次/d 肾功能不全病人和低血压病人慎用甘露醇 避免大剂量、长期使用 甘露醇使用时要注意水电解质平衡 血浆渗透压超过300320 osomL时无效,25,肺部并发症防治,重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE和肺部感染 尽早行气管切开 及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常 定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素 加强呼吸道护理 发生NPE的病人，除使用呼吸机外、
8、建议使用激素,26,应激性溃疡的防治,重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡 尽早使用制酸剂和胃黏膜保护剂 胃肠出血的病人应该禁食 小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂 大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物，仍无效时可行胃大部切除（肠道出血的病人无效） 加强静脉营养,27,肾功能不全的防治,重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全 对于年老、休克、高血压病史患者慎用甘露醇 慎用影响肾功能的抗生素 轻度肾功能不全的病人预后较好 严重肾功能不全的病人预后差 严重肾功能不全的病人性透析指征： 血钾6.5mmol/L 血尿素氮100mg/dL 血肌酐8mg/dL。,28,急性硬脑膜外血肿清除术
9、 原则:开颅清除血肿+颅骨复位(长时程脑疝病人需要去骨瓣减压) 急性硬脑膜下血肿清除术和脑内血肿清除术 原则:开颅清除血肿+去骨瓣减压(高颅压) +尽可能做硬脑膜减张缝合 慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术 原则：通常采用单孔钻颅引流术对于多次钻颅引流术无效病人, 应该行开瓣手术 开放性颅脑外伤清创术（非火器伤）和颅脑火器伤清创术 原则: 将污染的、有异物和坏死脑 组织及血块的开放伤，尽早、尽可能清除异物和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。24小时内注射TAT 1500U 颅骨凹陷骨折复位术 原则：除严重污染和粉碎颅骨骨折外，一次成形复位 颅骨成形术 原则：伤后3-6个月行颅骨成形术，感染伤口1年 脑脊
10、液漏修补术 原则：伤后持续1个月以上可以采用手术修补,四、颅脑损伤手术操作原则和规范,29,五、颅脑损伤预后评价,1975年Jennett和Bond提出伤后半年至一年病人恢复情况的分级。,30,外伤后:不需要常规预防用抗癫痫药物 外伤性脑积水: 梗阻性脑积水外科手术 交通性脑积水选择性手术 脑外伤后综合征:对症治疗 长期昏迷:无特效方法,积极采用综合催醒方法 脑功能障碍:无特效方法,积极采用综合方法,颅脑损伤的后期并发症,31,六、颅内损伤风险的临床评价,临床表现 无症状 头痛、头昏头晕 头皮血肿、裂伤、挫伤、擦伤 未出现中度和高度颅脑损伤的表现标准（无意识丧失等） 处置意见 对症处理; 必要
11、时可行CT检查; 非移位的线形骨折无需要治疗; 可以回家观察,出现以下症状立即随诊： 意识水平改变（包括不易唤醒） 行为异常 头痛加重 言语含糊 一侧上肢或下肢力弱或感觉丧失 持续呕吐 一侧或双侧瞳孔散大，用亮光照射时不缩小 癫痫（痉挛或抽搐发作） 受伤部位肿胀明显加重,一、轻度颅内损伤风险,32,临床表现 受伤当时或伤后有意识改变或丧失 头痛进行性加重 外伤后癫痫 年龄小于2岁 呕吐 外伤后遗忘 颅底骨折的征象 多发损伤 严重的面部损伤 可能存在颅骨穿通或凹陷骨折 明显的帽状腱膜下肿胀,处置意见 头颅CT检查：是诊断颅内损伤的首选方法; 住院治疗 回家观察指征：院外观察指标 头颅CT正常 初
12、次检查GCS14 神经系统功能正常 有清醒可负责的成年人监护病人 病人在必要时能够方便地回到医院急诊室,二、中度颅内损伤风险,颅内损伤风险的临床评价,33,临床表现 意识障碍进行性障碍 局灶神经系统体征 合并呼吸和循环紊乱 儿童和老年 严重合并伤,处置意见 做CT检查 住院NICU 病危通知 必要时急症手术 其他科室会诊抢救,三、重度颅内损伤风险,颅内损伤风险的临床评价,34,脑挫裂伤病例治疗讨论 Management of cases with cerebral contusion,上海交通大学医学院仁济医院江基尧,35,36,病例1 马英杰，男，18岁。江苏大学生, 踢球时不慎跌倒致伤。伤后昏迷几分钟后清醒。2006年8月到江苏某医院急症住院。入院查体GCS14分。CT发现左侧局灶性挫裂伤、脑内小血肿、无占位效应。转上海治疗。,37,伤后48小时，病人出现头痛，意识减退，逐步昏迷、右瞳开始散大。 CT复查发现脑左侧脑内小血肿无变化、右侧硬膜下薄层血肿、基底池均消失、占位效应十分明显。急症开颅去骨瓣减压术（标准外伤大骨窗）。,38,手术第1天，病人完全清醒。2周后痊愈出院。,39,病例2 周某，女，26岁。浙江嘉兴某医院。2006年2月车祸。入院时 GCS 14分，双瞳正常。CT显示：环池变小。,
