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1、压疮上报与解除工作中存在的问题及原因分析,急诊科 胡豪蕊,查房目的,通过此次查房熟练掌握压疮上报与解除的流程，了解工作中存在的问题，掌握基本知识和制度，以便更好地护理工作。,存在的问题,压疮知识及制度掌握不够全面 压疮上报与解除流程不熟练,一、概念压疮（第19届世界造口治疗师学术会议上提出压疮最新概念为“压力性皮肤损伤”）是皮肤或浅在组织 由于压力合并剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处，有很多 相关因素或影响因素与其相关。来自：美国国家压疮咨询小组 -WCET，2007年第27卷第3期,压疮最新分期法及分期说明,2018/10/1,二、分期标准可疑的深部组
2、织损伤期皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷，在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测、厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展更快、这样的伤口可能迅速发展，形成薄的焦痂覆盖、即使给与积极的处理，病变可迅速发展，暴露多层皮下组织。,2018/10/1,I 期在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑，深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同，受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉,此阶段对于肤色较深的个体可能难以
3、鉴别,可表明“处于危险状态”,2018/10/1,II期部分皮层缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱，表现为发亮的或干燥的表浅溃疡,无腐肉或瘀伤,此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱,瘀伤。,III 期 全层组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确 ，可能包含有潜行和隧道，此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下 组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡，相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡, 但骨头或肌
4、腱不可触及或无外露.。 IV期 全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。此阶段 的压疮因解剖位置不同而各异,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡,可 能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎，可以直接看见或触及骨头 /肌腱。 难以分期 全层组织缺失,溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）,或者伤口床有焦痂附着（碳色 、褐色或黑色），只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、 确定分期，足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可
5、以作为人体自然的（ 生物学的）覆盖而不需去除。,压疮处理报告制度 压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、 强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单)，病情严重者每天 评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围 ；当病情发生变化时随时评估。 2) 报告制度和程序： 一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险向护理组长报告；中度风险向病区护士长报告 ；高度风险向科护士长/护理部上报。 院内发生或发现院外带入期压疮，须报告病区护士长、科护士长，并在24h内报告护理
6、部和造口 及慢性伤口护理小组并填写好压疮报告单；院外带入、期压疮需于72h内填写压疮报告单 报告护理部及造口及慢性伤口护理小组。 3）会诊制度： 对护理效果不明显或期压疮、疑难病例需请造口及慢性伤口护理小组会诊并提供指导。 对皮肤高危患者发生院内压疮时，由造口及慢性伤口护理 小组组织2人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。 4）对院内或院外发生的压疮，均要使用压疮（伤口）护理单。,5）压疮的处理：、期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理，期或者 疑难伤口由接受培训并考试合格的专责护士进行处理。 6）对有可能发生压疮的高危病人，科室填写压疮风
7、险护理单，积极采取预防措施，密切观察皮 肤变化，及时准确记录。 7） 病人转科时，压疮风险护理单交由转入科室继续填写。 8） 病人出院或死亡后，将压疮风险护理单和压疮（伤口）护理单及时归入病历保存 ，压疮报告单交上护理部。 9）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。 10）难免压疮，实行三级报告制度。 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格 限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和造口
8、及慢性伤口护 理小组成员到病区核实，批准后登记在册。 跟踪处理：对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根 据病人具体情况组织实施。造口及慢性伤口护理小组成员每周12次查房听取护士长汇报，对护理措 施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。,压疮预防护理同意书 尊敬的患者朋友： 为了您的健康，减少发生压疮的概率，我们给您简单介绍压疮的保健知识。何为压疮： 身体的局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织 破溃和坏死。压疮发生的原因：与垂直压力、剪切力、摩擦力、营养状况、潮湿，年龄及潜在性疾病， 如脑血管疾病、动脉硬化等有
9、关。 您在我院疗养期间，根据您的病情，依照美国BRADEN评分，您应得分。为了预防压疮的发生， 我们将给予您预防性护理： 减少或消除对组织的压力 避免摩擦力和剪切力 避免物理因素刺激 建议营养补充 处理好大小便失禁的病人，包括失禁的处理及保护局部皮肤时使用障碍性软片、乳剂、软膏 、屏障薄膜等。 皮肤表面的护理：有效的重新分配重力，以减低负荷，必要时使用阻碍行软片、乳剂、软膏、 屏障薄膜等。 一定要掌握自我护理（皮肤检查、移动技巧、减压技巧，减压用品的保养），营养的重要性。 尽量避免形成压疮的危险因素。 预防护理过程中，由于您的病情等原因，压疮可能发生。 为了您的健康，愿您与我们合作，减免压疮发
10、生的几率。如果您同意实施此项护理，请签字。 如果您暂时不同意为您实施此项护理，等您认为需要时可与您所在科室护士或护士长联系， 我们会继续为您热心服务。请您在此签字： 同意/不同意 签名： 与患者关系：执行护士：年 月 日,压疮护理同意书尊敬的患者同志：由于疾病等原因，致使您的 部位形成压疮，目前伤口情况如下： 伤口大小：长度： 宽度： 深度： 潜行： 伤口条件/状况：无菌 污染 感染 伤口周边情况：不显著 红斑 苍白 坏死 浸渍 水肿 色素沉着 伤口颜色：红色组织 % 黄色组织 % 黑色组织 % 伤口渗液量：无渗液 少量 中等 大量 性质：血清样 带血浆液样 脓性样颜色：黄色 黄绿色 绿色 红
11、色气味：无味 臭味 伤口疼痛：长期 偶尔 换药时 从不 伤口愈合情况：清洁阶段 肉芽组织阶段 上皮增生阶段 其它： 根据美国国家压疮专家学会的BRADEN压疮评估方法，我们对您的压疮进行评估： 分（ 期）。 在伤口护理中，由于病情的变化或营养状况，会影响到伤口愈合。也可能出现以下情况。 伤口感染。 清除组织坏死有可能累及血管成出血或大出血。 由于组织坏死有可能累及血管造成出血或大出血。 由于营养或潜在疾病（如糖尿病、静脉炎等）影响伤口愈合。 压疮是一个复合伤口，影响愈合的因素很多。我们将会努力工作，竭诚为您护理，祝您早日康复。 如果您愿意配合我们为您实施压疮护理，请签字。 如果您暂时不同意为您
12、实施此项护理，等您认为需要时可与科室护士或护士长联系，我们会继续为您热心服务。同意/不同意 签名： 与患者关系：执行护士：年 月,压疮网报操作流程护理工作站（业务处理栏）压疮上报新建（压疮上报表）住院号选择确定患者完善表格 （身高、体重、病情简介、发生部位及面积需手工填写）确定电话8049通知护理部他科护士长现场指导符合实际情况上报,备注： 压疮报表完整填写后，通知护理部8049，待他科护士长现场指导后，符合实际情况方可上报。 压疮网报：经上报的压疮上报表，不能再修改。 网报表格：身高、体重、病情简介、发生部位及面积、采取措施（自定义内容）需手工填写。 病情简介：病情简介重点描述与发生压疮的相
13、关因素，表格存在的患者信息不 需重复填写。 发生部位及面积：发生日期处点击鼠标右键 添加 部位（按要求选择）面积、程度需手工填写（程度为罗马数字） 罗马数字:输入法栏 菜单 软键盘 数字序号(9) 选择分期 解除压疮上报:如实填写转归栏（出院/死亡/转归），转归右边空格处写清楚出院/死亡/转归的时间，以及压疮的详细情况。 节假日：护士长总值班8049。,伤 口 观 察 记 录 表科室：_姓名：_床号：_住院号：_ 诊断：_性别：_年龄：_发生时间：_年_月_日 来源：科内/科外（ 科）/院外 得分：_ 一般情况 伤口类型：分期：淤血红润期/炎性浸润/浅度溃疡/坏死溃疡 已（曾）接受的治疗与护理
14、：_ 影响伤口愈合的因素：年龄 营养不良 恶液质 意识 糖尿病 瘫痪 水肿 愈合 被迫体位 过度肥胖 贫血 药物治疗 长期卧床 本身疾病 其它_,伤口评估 部位及大小（长度/宽度深度）：_ 伤口状况：发红变色 红肿 渗血渗液（水泡）溃烂 化脓 坏死 恶臭 其它_ 伤口周边情况：不显著/红斑/苍白/坏死/浸渍/水肿/色素沉着 采取措施： 定期翻身 使用气垫床 局部垫气圈 清洗肛周 换药（ 次/天） 照灯 使用贴膜 辅助药物（换药用） 其它方法 _ 会诊意见:签名： 年 月 日,伤口处理记录：,压疮报告登记本康复科二病区 2014年,压疮案例分析报告单科室： 日期： 本例为本科室第 例 患者一般资料： 姓名： 床号： 住院号： 性别：年龄： 诊断： 身高： 体重： 此次共住院 天 护理级别：特级 一级 二级 三级 主要照顾对象：家属 护工 无陪护 其他 预报 未预报 高危人群 非高危人群 患者简要病情及发生经过：发生班次： 主要责任护士工龄 学历 职称 压疮面积（cm） （填写面积最大处） 压疮部位及分期（可多选） 骶尾部 期 髋部（左 期 右 期） 髂前上棘（左 期 右 期） 枕 部 期 肩胛部（左 期 右 期） 耳 廓（左 期 右 期） 肘部（左 期 右 期） 膝部（左 期 右 期） 踝 部（左 期 右 期）足跟部（左 期 右 期） 坐骨结节处（左 期 右 期） 其他 转归,
