度医院感染相关知识

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1、医院感染相关知识,医院感染相关法律法规,卫生部颁布的医院感染相关法律法规 医院感染管理规范（试行）（2000年） 消毒技术规范（2002年） 医疗废物管理条例（ 国务院 2003年） 医疗卫生机构医疗废物管理办法（卫生部 2003年） 内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版） 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行） （2004年） 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范（2005年） 医院感染管理办法（2006年9月1日）,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（2008年） 供应室管理规范（2009年行业标准） 供应室监测标准（2009年行业标准） 供应室技术操作规范

2、（2009年行业标准） 医院隔离技术规范（2009年行业标准） 医务人员手卫生规范（2009年行业标准） 感染监测规范（2009年行业标准） 医院感染暴发报告及处置管理规范（2009-10-01）,可以说所有规范、标准的出台，都是以无数沉重或者说惨痛代价作为奠基的！ 我们所知道的这些医院感染暴发事件只是所有暴发事件的冰山一角！ 因此说医院感染问题无处不在，轻视感控，代价是巨大的！ 诸多的事件告诉我们： 医院感染与医院的每个部门都是相关的。 医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视。 医院感染控制是医疗安全的重要组成部分。 医疗质量与安全是医院永恒的主题和工作目标。 医院感染预防与控制是医疗质量与

3、安全的有力保证,中华人民共和国卫生部令 第 48 号,医院感染管理办法已于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自2006年9月1日起施行。 部 长 高 强 二六年七月六 部门规章,二、医院感染管理办法,第一章 总 则 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 各级各类医院应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护，按照职业病防治法及其配套规章和标准的有关规定执行。,第二章 组织管

4、理,医院应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。,医院感染管理委员会的职责,（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定

5、本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； （二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； （三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； （四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；,（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； （六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； （七）根据本医

6、院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； （八）其他有关医院感染管理的重要事宜。,医院感染管理部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是： （一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 （二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 （三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； （四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； （五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；,（六

7、）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； （七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； （八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； （九）参与抗菌药物临床应用的管理工作； （十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； （十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； （十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。,第三章 预防与控制,医院应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。 医院应当按照消毒管理办法，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到

8、以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平； （二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； （三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 医院使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。,医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部

9、： （一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 医院应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。,医院应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。医院应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。医院应当严格按照抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。医院应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因

10、素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。 医院应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。,医疗机构发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告： （一）10例以上的医院感染暴发事件； （二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。,医院发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。医院发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查

11、，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。,第四章 人员培训,医院应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。医院应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫

12、生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。,第五章 监督管理,对医院监督检查的主要内容是： （一）医院感染管理的规章制度及落实情况； （二）针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施； （三）消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况； （四）医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况； （五）现场检查。卫生行政部门在检查中发现医院存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。医院对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供,第六章 罚 则,卫生行政部门未按照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职

13、责，造成严重后果的，对卫生行政主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人予以降级或者撤职的行政处分。 医院违反本办法，有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分： （一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范； （二）未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作； （三）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范； （四）违反无菌操作技术规范和隔离技术规范； （五）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核； （六）未对医务人员职

14、业暴露提供职业卫生防护。,医院违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照传染病防治法第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。医院发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。,医院感染相关制度,医院感染管理委员会的职责 医院感染管理科职责 医院感染管理科专职人员主要职责 科室

15、医院感染质量控制小组职责 普通病房医院感染管理制度 医疗废物管理制度,导管相关性血流感染预防SOP 呼吸机相关性肺炎（VAP）预防SOP 新生儿病房医院感染管理SOP 重症监护室医院感染管理SOP 隔离预防分类、适用疾病及措施SOP 院内消毒隔离总则 多重耐药菌预防与控制SOP,医院感染组织机构,医院感染管理委员会医院感染管理科医院感染质量控制小组,医院感染管理委员会,主 任：主管院长 副主任：负责科室 委 员：科主任,科室院内感染管理组成员,由科主任为组长 护士长为副组长 医生、护士一人为组员,医 院 感 染 概 念,什么是医院感染？ 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发

16、生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,说明： 一、下列情况属于医院感染 1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 2本次感染直接与上次住院有关。 3在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。 4新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 6医务人员在医院工作期间获得的感染。,二、下列情况不属于医院感染 1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 3新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。 4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。,