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1、神经内科疾病查房,脑梗塞,神经内科（二）叶媚,温州医学院附属乐清医院,脑血管疾病的分类,短暂性脑缺血发作(TIA)脑卒中缺血性卒中：脑血栓形成、脑栓塞出血性卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血,脑 梗 死（cerebral infarction，CI）,概述：因脑部血液循环障碍缺血、缺氧致局限性 脑组织的缺血性坏死或软化。又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke）占全部脑卒中的60%90%。发病率为110/10万。临床常见的有脑血栓形成和脑栓塞。,脑血栓形成 （cerebral thrombosis，CT）,脑血栓形成（CT）：是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血
2、管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成血栓，以致脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，并出现相应的神经系统症状与体征（如偏瘫、失语）。,病 因,最常见的是脑动脉粥样硬化。高血压、高脂血症、糖尿病、脑动脉炎。少见有胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血高凝状态等。颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞（thrombo-embolism）,发病机制,睡眠 血管壁病变 失水 血压下降 休克 血流缓慢 血栓形成脑梗死 心力衰竭 血粘度增加 心律失常 血凝固异常 栓子脱落栓塞 红细胞增多症,病理改变,h内组织改变不明显，可逆。1h后脑组织肿胀、变软、灰白质界
3、限不清。天后脑组织软化、坏死并开始液化。周后坏死组织被吞噬、清除，机化修复。,临床表现,好发于中老年人，多见于5060岁以上的动脉 硬化、高血压、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。通常可有前驱症状，如头昏、头痛等；约25%的病人病前曾有TIA史。起病形式：多数在安静休息时发病，部分于睡眠中发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。通常在13天内病情发展达到高峰。常表现为各种类型的失语、偏瘫和偏身感觉障碍。,临床类型,可逆性缺血性神经功能缺失： 症状和体征持续时间超过24h，但在13周内完全恢复，不留任何后遗症。完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。
4、,临床类型（续）,进展型：脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重， 可持续6h至数日，可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，严重者可引起颅内压增高、昏迷、死亡。缓慢进展型：症状在起病2周后仍逐渐发展。多见于颈内动脉颅外段血栓形成，且多与全身或局部因素所致的脑灌流减少有关。,临床类型（续）,前循环梗死后循环梗死腔隙性梗死,实验室及其他检查,血液检查 血糖、血脂、血液流变学、血常规检查等。CT检查 24h以后脑梗死区出现低密度灶。MRI、TCD、DSA,诊断要点,中老年病人有高血压、高血脂、糖尿病等病史，发病前有TIA史在安静休息时发病发病时意识清醒，偏瘫、失语等NS局灶症状体征逐渐加重结合头部CT及MR
5、I检查，可明确诊断,治疗要点,急性期治疗 1.早期溶栓 发病后6h内采用溶栓治疗可使血管再通，减轻脑水肿，缩小梗死灶。常用的溶栓药物：重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶等。2.调整血压 急性期的血压应维持在发病前平时稍高的水平。,治疗要点（续）,3.防治脑水肿 常用20%甘露醇、地塞米松、呋噻米、人体白蛋白等。 4.抗凝治疗 主要用于进展型脑梗死病人。 5.血液稀释疗法 常用低分子右旋糖酐静滴。 6.血管扩张剂 7.钙通道阻滞剂 尼莫地平、西比灵等。 8.高压氧治疗,治疗要点（续）,9.抗血小板聚集治疗 10.脑保护治疗 11.中医药治疗 活血化瘀、通经活络 12.外科治疗 13.血管内
6、介入治疗 如颈动脉支架放置等恢复期治疗：目的是促进神经功能康复。,脑血栓形成的护理,护理评估常用护理诊断/问题护理目标护理措施及依据护理评价健康宣教,护理评估,1. 病史评估起病情况：如起病的时间、方式、有无明显的前驱症状和伴发症状。病因和危险因素：年龄、性别，有无脑动脉硬化、高BP、高脂血症及TIA病史，是否遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物。生活方式与饮食习惯：注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪，有无烟酒等特殊嗜好，有无家族史。心理-社会状况：病人、家属和照顾者,一般资料：患者：张* 59y 已婚 乐清市乐成镇南草洋 工人主诉：“突发左侧上下肢无力1天余”入院时间：2012年06月1
7、1日15：20简要病史：患者1天余前活动时突发左侧上下肢无力，左上肢无法上举，不能站立，言语尚清，能听懂他人言语，当时无意识丧失、呼之不应，无畏寒发热，无头痛头晕及恶心呕吐，无大小便失禁，无四肢抽搐，送本院就诊，头部CT检查报告“未见明显异常”，在急诊室予以“阿替普酶针、纳洛酮针”等静滴后，症状改善明显，左侧上下肢能抬举，无头痛，无四肢抽搐，现为求进一步治疗，拟“脑梗塞”住入我科。既往史：“心脏病”史近10年。,简要病史,护理评估（续）,2. 身体评估意识与精神状态头面颈部检查：瞳孔、视野、眼球运动、面部表情，鼻唇沟，听力，吞咽或咀嚼，言语，颈动脉搏动等。四肢躯干检查：肢体活动与感觉、步态、不
8、自主动作，四肢肌力、肌张力、肌营养，关节活动，皮肤情况及括约肌功能。生命体征监测： T、P、R、BP。,肌力的评估 0级： 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。 1级： 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节） 2级： 肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起 3级： 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。 4级： 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。 5级： 正常肌力。,护理评估（续）,偏瘫步态(右侧偏瘫),简要病史（续）,入院时：T：36.8 BP：147/102mmHg P：65bpm R：20bpm患者神志清，精神不振，两瞳孔对称，直径约3mm，对光反射存，两鼻唇沟对称，伸舌居中，口
9、齿尚清，对答尚切题，感左侧上下肢无力，无头晕头痛及恶心呕吐不适，心律绝对不齐，两肺呼吸音尚清，左侧上下肢肌力4级，右侧上下肢肌力5级，四肢肌张力正常。 医嘱予级护理，低脂低盐饮食跌倒 /坠床评估4分，压疮评估22分，ADL90分。,病情演变,2012.6.12 今仍感左侧肢体无力，无头痛，无四肢抽搐，查体： 血压161/93mmHg ，肌力同前 治疗措施：低分子肝素钠针抗凝，前列地尔针改善脑循环，依达拉奉针清除自由基，纳洛酮针保护脑细胞，观察血压变化，必要时控制血压,护理评估（续）,3. 实验室及其他检查 血糖、血脂、血液流变学 头部CT、MRI检查 TCD检查,简要病史（续）,实验室检查：2
10、012.6.12 血钾：3.0mmol/L,总胆固醇：4.86mmol/L,甘油三酯：1.28mmol/L,低密度脂蛋白：2.84mmol/L,D二聚体：1.2mg/L特殊检查：头颅CT：未见明显异常。,病情演变（续）,2012.6.13 患者仍感左侧肢体无力，但较前略有好转，进食后感腹胀，无头痛及恶心呕吐不适，查体： 血压151/100mmHg，肌力同前 治疗措施：予加用氯化钾口服液补钾，立普妥片降脂，稳定斑块，多潘立酮片改善胃肠动力,病情演变（续）,2012.6.14 患者左侧肢体无力较前有所好转，感头胀，无明显头痛，无四肢抽搐，无发热畏寒，无二便失禁，查体： 血压160/106mmHg，
11、左侧上下肢肌力4+级，右侧上下肢肌力5级 治疗措施：予改级护理，另予尼莫地平片改善血管痉挛，余同，继观,常用护理诊断/问题,低钾血症 与疾病受限，摄入减少有关躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关生活自理能力缺陷 与偏瘫、神经肌肉障碍有关 活动无耐力 与卧床时间过长、体能虚弱有关 潜在并发症 再次脑梗、脑出血、肺部感染、泌尿系感染,护理目标,一周内，血清钾恢复至正常水平病人适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式，生活和情感需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。能配合和坚持语言或肢体康复训练，掌握正确的进食，生活基本自理。能描述可能导致受伤和感染的原因并采取积极应对措施，不发生受伤
12、、误吸、压疮及各种感染。,护理措施及依据,1、低血钾观察患者生命体征、神志、肌力等的变化，心电监护监测血电解质，遵医嘱正确补钾,护理措施及依据（续）,2.躯体活动障碍 （1）生活护理：卧位（强调急性期平卧头低位，以增加脑部血供）、饮食（低脂低盐饮食）、皮肤护理、压疮预防、个人卫生处置等（2）安全护理： 护栏、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、运动场所，衣服、鞋，运动方式、运动时间、运动量等,病房走道扶手,床栏,护理措施及依据(续),（3）康复护理早期康复干预：重要性、开始时间、训练内容卒中单元（stroke unit, SU）：指改善住院病人的医疗管理模式，专为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语
13、言训练、心理康复和健康康复，提高疗效的组织系统。将卒中的急救、治疗、护理及康复有机地融为一体，改善病人预后，提高生活质量。,护理措施及依据（续）,肢体功能康复保持良好的肢体位置（软枕支持） 翻身（患侧卧位最重要） 重视患侧刺激 床上运动训练,护理措施及依据（续）,Bobath握手 桥式运动 关节被动运动 起坐训练 恢复期康复训练（转移动作、坐位、站立、步行、平衡及ADL训练） 综合康复治疗（针灸、理疗、按摩等）,护理措施及依据(续),（4）用药护理： 溶栓抗凝药：严格药物剂量，监测AT和APTT、观察有无皮肤及消化道出血倾向；观察有无并发颅内出血和栓子脱落引起的小栓塞。 扩血管药尤其是尼莫地平
14、等钙通道阻滞剂时，应监测血压变化。 使用前列地尔改善微循环治疗时，可出现发热、皮疹甚至过敏性休克，应密切观察。 （5）心理支持,护理评价,1. 病人血清钾处于正常水平 2. 病人能适应运动障碍的状态和接受医务人员的照顾，能采取改变后的沟通方式有效沟通，生活需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。 3配合和坚持语言或肢体康复训练，掌握正确的进食方法，吞咽功能逐步恢复，营养充足，语言和日常生活活动能力逐步增强。 4. 病人和照顾者能叙述引起外伤、压疮、窒息、误吸、肢体废用和营养低下的主要原因，掌握相关的自我护理措施，未出现各种并发症。,其他护理诊断/问题,1.焦虑/抑郁 与偏瘫、语言沟通障碍或担心医疗费用有关2.有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关,健康宣教,疾病知识和康复指导 合理饮食 遵医嘱用药 日常生活指导 定期体检 患者家属指导,The End,谢谢,
