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1、北京清华长庚医院 血管外科,您了解血管外科吗?,跨学科的新兴医学科学 治疗范畴:各种动脉、静脉疾病及淋巴管疾病 治疗方法:传统开刀手术和现代微创介入手术,血管外科疾病有哪些症状?,四肢疼痛、麻木、发凉 间歇性跛行 肢体肿胀(尤其单侧肢体水肿) 无脉或脉弱,测血压双上肢差别较大。 头晕、黑矇等脑供血不足、中风 静脉曲张 搏动性肿块 下肢皮肤颜色改变(苍白或潮红) 肢体经久不愈的溃疡、肢体坏疽 急性胸痛(主动脉夹层、肺栓塞)、腹痛(肠系膜动脉栓塞),哪些疾病需要看血管外科?,动脉硬化狭窄或闭塞性疾病下肢动脉硬化性闭塞、糖尿病足血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎颈动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄、椎动脉狭窄、肾动脉
2、狭窄 动脉扩张性疾病主动脉夹层、腹主动脉瘤、胸主动脉瘤、四肢动脉瘤 下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓和肺栓塞 布加综合征(肝静脉、下腔静脉阻塞) 门静脉、肠系膜静脉血栓 肾衰血液透析通路的建立或狭窄的处理 血管瘤和血管畸形,动脉硬化性疾病,人类前十位死亡原因,中等收入国家,高收入国家,缺血性心脏病 中风和其它脑血管疾病 慢性阻塞性肺疾病 下呼吸道感染 腹泻病 艾滋病 交通事故 结核病 糖尿病 高血压性心脏病,缺血性心脏病 中风和其它脑血管疾病 呼吸系统癌症 阿尔茨海默病和其它痴呆 下呼吸道感染 慢性阻塞性肺疾病 结肠癌和阴道癌 糖尿病 高血压心脏病 乳腺癌,动脉粥样硬化导致多种疾病,短暂性脑缺血发
3、作,缺血性脑卒中,稳定性心绞痛,心肌梗死,间歇性跛行,严重缺血,静息性疼痛,肢体坏疽,不稳定性心绞痛,动脉粥样硬化的危险因素,Lancet. 2013 Oct 19;382(9901):1329-40.,每增加10岁 HR 1.39,HR 1.47,HR 1.68,当前吸烟:HR 2.09 之前吸烟:HR 1.87,HR 1.16,HR 1.22,血中的脂肪种类,胆固醇(CHO) 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 极低密度脂蛋白 总胆固醇超过240mg/dl,或低密度脂蛋白超过160mg/dl,提示胆固醇过高 甘油三脂(TG) 正常值为50-140mg/dl 载脂蛋白(APO),胆固醇有好有坏,极低
4、密度脂蛋白胆固醇(VLDL):可转化为LDL 低密度脂蛋白胆固醇(LDL):运送胆固醇至全身血管,被称为“坏”胆固醇,是造成血管阻塞、硬化的元凶 高密度脂蛋白胆固醇(HDL):将黏附在血管上的多余LDL运送回肝脏,具有“保护”血管的功能,除了胆固醇,还有甘油三脂,血中的甘油三脂负责人体能源搬运和贮藏 如果甘油三脂过多,也会和胆固醇一样变成动脉硬化症的危险因子 甘油三脂的增高与饮食摄入过多饱和脂肪酸相关。,高血压,血管壁承受较大的血流冲击压力,内皮受损,较易吸附低密度胆固醇,形成脂肪斑块,造成动脉硬化狭窄,糖尿病,脂肪代谢紊乱,运送脂肪的蛋白质受糖化影响发生变性,功能障碍,运送脂肪时容易停留在血
5、管内壁形成脂肪斑块,使动脉硬化加速进展。,吸烟,香烟中的尼古丁及其它化学毒性物质会损伤血管内壁的内皮细胞、导致血管收缩。 吸烟导致血液输氧功能下降,导致组织缺氧,使已经缺血的组织更加缺氧,使血管更容易发生急性闭塞。,缺乏运动,运动可增加高密度脂蛋白,减少低密度脂蛋白,帮助身体把多余胆固醇从胆道及肠道排出体外,避免胆固醇沉积在血管内壁 运动可以促进血液循环,增加血管弹性,消耗过剩热量,使身体脂肪比重减少,从而减少动脉硬化的发生。,肥胖,是一种疾病 增加心脏负荷,血脂异常,易导致动脉硬化的发生 易导致高血压,糖尿病,血脂异常,胰岛素抵抗等代谢综合症,体重指数,BMI=体重(KG)/身高(M)2 正
6、常值为18-24 BMI 25-30死亡率比低于25的人群增加10-25%; BMI超过30,死亡率增加50-100% 中国特点:体形小,肚皮大,危害大 24-28超重,28以上肥胖 腰围男性大于90cm,女性大于85cm,也属肥胖,过大压力,工作生活压力过大,肾上腺素分泌增加,导致血压升高,心跳加快,易损伤血管内壁发展成动脉硬化,其它因素,性别:女性激素有保护血管的作用,绝经10年后女性发生动脉硬化的可能性与男性相当 年龄:年龄增加易发生动脉硬化 饮食:高热量,高胆固醇,高动物油脂食物易致动脉硬化 家族史 药物 不良情绪,动脉硬化症的预防和治疗,饮食 运动 药物,饮食健康之控制篇,控制热量:
7、摄入与消耗的能量平衡 控制脂肪 少食动物性脂肪,少用含饱和脂肪酸的油脂如动物油或黄油,多用含不饱和脂肪酸的植物油烹饪 每周吃猪牛肉不超过3次 少油煎或炸,肉和鱼最好烧,烤或烘 不超过每日两个蛋黄 少吃动物内脏 控制糖分:不食或少食甜食、奶油、糖果或饮料 控制盐分: 每日摄盐量控制在5克以内,饮食健康之提倡篇,提倡规律饮食 吃饭要定时 两顿饭之间一般不要加小吃 如果非吃不可的话,可吃些苹果、生胡萝卜、饼干或其他不含脂肪的食品 提倡粗粮:如黑面包、糙米等,粗粮可改善消化,降低食物热量 提倡蔬菜水果 蚕豆、豌豆、胡萝卜、绿叶蔬菜等 新鲜水果、桃子、梨、苹果等 提倡鱼及海产品 提倡每周至少吃2次鱼 多
8、食海产品,如海带、海鱼、海蜇、淡菜、紫菜等,海产品含有丰富的碘、铁、钙、硒、蛋白质和不饱和脂肪酸,烟、酒、咖啡与茶,吸烟 不吸烟 防止被动吸烟 饮酒 酗酒、醉酒不利于健康 少量饮酒有益于血管健康 少量饮酒:每周葡萄酒少于1L,或啤酒3L,或烈性酒0.5L 老人首选葡萄酒 咖啡:刺激心血管和大脑,影响睡眠,不宜多饮 喝茶 提神、强心、利尿、消腻、降脂 多喝茶可预防动脉硬化,适度运动,体力活动量需根据原本身体情况而定,要循序渐进,不宜勉强作剧烈运动 每天最好坚持不短于30分钟的活动,可分3次进行,每次10分钟 依个体条件可进行保健体操、打太极拳、骑车、步行、修花剪草、拖地、干家务等活动,舒缓情绪,
9、慢性忧郁或持续的紧张,可刺激交感神经兴奋,导致心跳快速、血管收缩、血压上升,血流减少 放松身心,保持乐观心态,莫让重重心事缠身束脑 良好又充裕的睡眠,可使呼吸及心跳趋缓,是心脏的自我保护措施 培养适合自己的兴趣爱好,如听音乐,下棋,阅读,画画等,远离动脉硬化的秘诀,规律生活 均衡饮食 戒烟 适量运动 调整心态 定期查体 及时遵医嘱治疗相关疾病,外周动脉疾病 Peripheral Artery Disease PAD,PAD定义,2010年美国心脏病学基金会、美国心脏协会、美国放射协会、心脏血管造影和介入学会、介入放射学会、血管医学学会、血管护理学会、血管外科学会联合发布成人外周动脉疾病(PAD
10、)管理措施报告,J Am Coll Cardiol. 2010 Dec 14;56(25):2147-81.,PAD是一种多元性疾病,动脉硬化导致主动脉及其分支,包括颈动脉、四肢动脉、内脏动脉等的进行性狭窄、闭塞,甚至扩张性疾病。,动脉粥样硬化是PAD与心脑血管疾病 共同的病理基础,AS初期,斑块破裂,心绞痛 TIA 间歇性跛行,斑块形成,无临床表现,心肌梗死 中风或大面积脑梗 CLI、肢体坏死,Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes. Circulation. 2001 Jul
11、 17;104(3):365-72 Pepine CJ. The effects of angiotensin-converting enzyme inhibition on endothelial dysfunction: potential role in myocardial ischemia. Am J Cardiol. 1998 Nov 19;82(10A):23S-27S,PAD是全球性健康问题,Lancet. 2013 Oct 19;382(9901):1329-40.,全球PAD患病率(%),PAD流行病系统分析,入选34项研究112027例参与者 9347人诊断为PAD(8.
12、34%),不分收入,不分性别,PAD在全球范围内流行 随着年龄的增长,PAD患病率不断增加,岁,PAD患病率随年龄增长而迅速增加,Am J Prev Med. 2007 Apr;32(4):328-33.,评估与年龄,性别,和PAD的种族特异性的负担,从7个以社区人群为基础的研究中收集数据,无论男性还是女性,亦或人种不同,PAD患病率均随年龄增长而增加,患病率(%,男性),患病率(%,女性),岁,岁,全球PAD患病人数增长迅猛,Lancet. 2013 Oct 19;382(9901):1329-40.,PAD流病系统分析,入选34项研究112027例参与者 根据患病率估算全球2000年和20
13、10年PAD患病人数,伴随着全球人口的老龄化,10年间PAD患者人数增长23.5%,2000年 PAD患者16400万,2010年 PAD患者20200万,概述,下肢动脉硬化闭塞症: 病变动脉内膜增厚、增生及脂质浸润,形成粥样斑块,并可伴有钙化,导致动脉管腔狭窄、形成血栓和管腔闭塞; 好发人群多为中老年人 男性多于女性 病人多合并有高血压、冠心病、高脂血症、脑血管病、糖尿病等 吸烟、肥胖、缺乏运动等不良的生活习惯,临床表现主要症状,1轻微症状期:早期患肢感觉发冷、凉,轻度麻木,活动后易感疲乏。 2间歇性跛行期:活动后患肢疲乏无力、肌肉疼痛、痉挛,休息数分钟后症状逐渐缓解。 3静息痛:在患肢休息
14、时也感到麻木、疼痛,尤其夜间疼痛加重。 4组织坏死期:肢端出现缺血性溃疡或大面积坏死。,临床表现主要体征,1皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩; 2患肢远端动脉搏动减弱或消失。 3麻木、不能运动。 4. 肢体缺血性溃疡或组织坏死。,怎样自检?,股动脉,腘动脉,胫后动脉,足背动脉,哪些检查可以帮助确诊,踝肱指数(ABI):足踝部血压/上肢血压 正常, 0.9轻度缺血, 0.5为重度缺血, 0.3肢体坏疽。 彩色多普勒超声检查 CT血管显像(CTA) 核磁共振血管显像(MRA) 动脉造影(DSA):是诊断下肢动脉闭塞的“金”标准,糖尿病下肢PAD的特点,病变广泛 多部位、多节段 病变更远端,小
15、血管病变 并有微血管病变 容易出现肢端坏死、感染,40,糖尿病中PAD患者的筛查,足背、胫后动脉触诊、皮温,正常,年度随访,异常,ABI测定,血管CTA,治疗,血管DSA,异常,正常,2011,ADA指南. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61,PAD危害: 下肢症状和心脑血管疾病风险增加,J Am Coll Cardiol. 2010 Dec 14;56(25):2147-81.,PAD,跛行和静息痛 导致健康水平和生活质量下降,心脑血管疾病发病率和死亡率增加,PAD与寿命的关系(生存率),间歇性跛行患者5年后生存率为70左右、10年后变成40-
16、50 重症肢体缺血患者生存率更低,PAD患者生存率(%),随访时间(年),J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.,从下肢,到心脑-PAD治疗目标,下 肢,近期改善下肢症状,心 脑,远期带来 心脑血管获益,PAD的治疗,内科保守治疗(轻度跛行患者及不能耐受手术者) 1)控制危险因素(血糖、血脂、血压、戒烟) 2)抗血小板治疗(阿司匹林、波立维) 3)抗凝治疗(低分子肝素、华法林)怀疑血栓 4)扩血管治疗(前列地尔、贝前列素钠) 5)活血化瘀中药(丹参、川穹、红花、水蛭素) 6)运动锻炼(Burger运动),促进侧枝循环。,PAD的外科治疗,适应症: 中重度跛行(跛行距离200米) 静息痛 肢体坏疽 PAD伴有动脉瘤,外科术式,1)动脉搭桥(人工血管或自体静脉) 2)切开取栓/内膜剥脱术 3)介入治疗(PTA、PTAS) 4)机械性旋切、碎栓抽栓,下肢股腘动脉搭桥,股动脉切开取栓,病例 患者男性,53岁 主因“左下肢间歇性跛行4年” 跛行距离200米 术前ABI 左侧0.3,右侧1.1 CTA示:左侧髂总、髂外动脉闭塞(D型),