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1、新生儿复苏教程（NRP）最新进展和意义,泉港区妇幼保健院麻醉科 陈新辉,内容提要:,一、复苏流程图 二、一般操作要点 三、气管插管 四、胸外按压 五、药物应用 六、新旧教程的一致与改进 七、认识的误区,一、复苏流程图,新流程特点：1、原则不变 2、直线流程 3、突出“快”字 4、强调“序”字 5、倒金字“塔” 6、E D A循环,一、复苏流程图,一、复苏流程图,A,B,C,D,大约时间,30秒,30秒,30秒,是否采取下一步骤需先评估 呼吸 心率 颜色,二、一般操作要点,保暖方法：,防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热源下 全身擦干 拿走湿毛巾,复苏新生儿所用的辐射加热器,通畅气道：,按照如下步
2、骤 新生儿仰卧 轻度伸仰颈部 “鼻吸气”体位 使咽后壁，喉和气管成直线,清理气道:,没有胎粪存在 先是吸引口腔，然后是鼻子先M后N,吸引口腔和鼻子；“M”在“N”之前,处理胎粪,有胎粪及新生儿是有活力的,如果 呼吸有力， 肌张力好， 心率100次/min 则 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔（1214F）,有胎粪及新生儿不是有活力的,气管吸引 给氧 插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔 插入气管导管 将气管导管与胎粪吸引管相连 退出导管时进行吸引 必要时重复操作,通过气管内导管吸引胎粪,将气管内导管连接上胎粪吸引管和吸引器 堵住控制口进行抽吸 慢慢撤出气管导管 必要时重复插管和抽吸,气
3、管内吸引胎粪,边退边吸35秒 如不再有胎粪则进行复苏 如胎粪仍存在则检查心率 -心率正常 可再次插管、抽吸 -心率下降 正压通气,使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪,擦干，刺激呼吸，摆位:,擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放,触觉刺激:,刺激新生儿呼吸的可行的方法,弹足底轻拍摩擦,有潜在危害的刺激方法： 拍打婴儿背部 淤伤 挤压胸廓 骨折、气胸、死亡 迫使大腿贴到腹部 肝脾破裂 扩张肛门括约肌 括约肌撕裂 热敷、冷敷、或沐浴 体温失衡、烫伤 摇动 脑部受伤,常压给氧：,如新生儿有呼吸，但是有中心性紫绀，则常压给氧。,充气式气囊flow-inflating
4、 bag 氧气面罩 氧气管,面罩加压给氧:,气流充气气囊,自动充气气囊,第三课: 复苏气囊的类型,T-组合复合器,测试自动充气气囊 是否感觉到压力作用在手上? 压力计是否工作？ 减压阀是否打开？,安放面罩,型号正确的面罩覆盖嘴、鼻子和小部分下颌，不覆盖眼,安放面罩 不可将面罩用力压在新生儿面部 不可将手指或手置于新生儿眼部 不要压迫喉（气管）,正确的放置面罩,面罩的密封性： 良好的气体密封性对于正压给氧非常重要。气流充气气囊需要密封才能充盈只有密封时挤压气囊肺部才会充气 挤压气囊的力度该多大？ 明显的胸廓起伏 双侧呼吸音 肤色和心率的改善,通气频率：每分钟4060次呼吸,大声记数以保证每分钟4
5、060次呼吸,胸廓扩张不良,可能的原因： 密封不良 气道阻塞 压力不足,面罩密封不当可能导致胸廓扩张不良,胸廓扩张不良的原因及措施,情况 措施1. 密封不良 重新放置面罩。2. 气道阻塞 纠正患儿头部位置；检查分泌物，如果有吸引；通气时使患儿口微张。3. 压力不足 增加压力直到胸廓起伏自如；考虑气管内插管。4. 设备运转失常 检查或更换气囊。,改善的指征 心率增加 肤色改善 自发呼吸,插入胃管：,8F 鼻饲管 20mL 注射器,正确测量插入胃管的长度,正确测量长度,插入胃管：技术,从口腔插入，而不是鼻腔 (继续通气之用) 接上20ml注射器，轻轻地将胃内容物吸出 取走注射器，使胃管末端对空气开
6、放 用胶布将胃管固定于患儿颊部,新生儿无改善,检查氧气、气囊、密封和压力 胸廓运动是否正常？ 是否提供了浓度100%的氧气？ 然后 -考虑气管内插管 -检查呼吸音；可能为气胸,新生儿无改善,30秒正压通气后心率仍小于 60,三、气管内插管,1、指征：,羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的 （A） 气囊面罩通气效果不佳 （B） 胸外按压需要 （C） 需要注入肾上腺素 （D） 正压通气需要延长 特殊指征：早产儿（注入表面活性物质），膈疝,2、准备：,器具应齐全、清洁、无污染 规格一致的一次性无菌插管 管端斜面应朝两侧 不推荐带肩或气圈管 应用金属管芯,气管导管: 选择型号,根据不同体重和孕周选择导管型号
7、 可修短导管至13-15 cm 可使用金属导管芯,型号 (mm) 体重 孕周(内径) (g) (wks)2.5 1,000 283.0 1,000-2,000 28-343.5 2,000-3,000 34-383.5-4.0 3,000 38,喉镜和吸引管的准备：,选择镜片型号： -0号（70）用于早产儿 -1号（90）用于足月儿 检查喉镜的亮灯情况 连接吸引器，调节到100 mm Hg 使用大号吸引管 ( 10F，1214F) 吸引分泌物 小号吸引管（58F）用于气管导管,3、技巧 上呼吸道解剖,1）熟悉解剖标志,喉镜所见的声门和其周围组织,2）喉镜握持,左手持喉镜，小指一定要游离出来，起
8、四个作用，一是镜片入口时推开下颌；二是靠在新生儿下颌提供稳定性；三是镜片到位上提时能下按环状软骨暴露声门（或请助手按）；四是插管后于胸骨上切迹摸到管端说明位置正确（气管中点），其中第三个作用最重要，成败有时在此一举。,新生儿插管时手握喉镜的正确方法,3）新生儿摆位和插管准备,插入喉镜的准备,固定头部提供常压氧,正确（上）和不正确的（中和下）插管位置,4）暴露声门,顺舌面右侧滑入镜片 将舌推向口腔的左侧 将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置,放置喉镜的解剖标志,5）抬起镜片,上抬镜片 暴露咽部 不可上撬镜片,抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部,6）寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V” 下压环
9、状软骨可以帮助暴露声门 可能需要吸引分泌物,7）插入导管,右手持管 等待声带打开 插入管头直至声带线位于声带的部位 20秒内完成尝试,从声带间插入气管内导管,8）退出喉镜,用一手指将导管按向上鄂 撤出喉镜 (及金属芯，如果有的话) 气管内吸痰 接上复苏囊,撤出喉镜时固定导管,9）检查导管位置,导管位于正确位置的体征： 每次呼吸时胸廓有起伏 双肺区都有呼吸音 通气时胃无扩张 呼气时，蒸汽凝结在导管内壁 CO2检测仪变色 (或呼气时读数2%3%),如存在以下状况，导管很可能未插入气管： 胸廓未扩张 双肺无呼吸音 胃内有杂音 导管内无雾气 腹部膨隆 CO2检测器未发现呼出CO2 新生儿仍紫绀和心动过
10、缓,10）气管内的导管定位,正确的深度是管端标志线平声带水平，X线下管端不超过第二胸椎。,插入气管内导管的正确深度,气管内的导管定位,插入深度体重 (kg) (到上唇cm)1* 72 83 94 10 * 体重小于750 g 的婴儿可能只需要插入6 cm。,端-唇距离测量法,四、胸外按压,1、 指征（一条）:,经过30秒有效的正压通气后心率仍小于每分钟60次,2、操作方法：,胸外按压时的挤压阶段（上）和放松阶段（下）,压迫脊柱上方的心脏 胸腔内 增加胸腔内压力 促进身体重要器官的血液循环,2人操作 一人 按压胸廓 一人 进行通气,胸外按压的两种方法： A 拇指法（双手法） B 双指法（单手法）
11、,两种方法比较 拇指法 (首选) 较省力 较易控制按压的深度 双指法 一名操作者时较方便 更利于手小的操作者 方便脐血管给药,拇指或手指的放置,胸外按压的解剖标志,按压胸骨下三分之一段 避开剑突,拇指法（双手法）,胸外按压的拇指法应用于小婴儿（左）和大婴儿（右）,拇指按压胸骨 其余手指支撑背部,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,压力必须用在胸骨上,双指法（单手法）,胸外按压时正确的手指位置,一至手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手支撑背部,双指法正确和不正确的用力,按压力量、深度和方法：,按压的深度应为前后胸直径1/3左右 下压的时长短于松开的时长,正确的胸外按压（放松期手指不离
12、开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,可能的并发症：,胸外按压时可能损伤的部位,肝破裂 肋骨骨折,胸外按压：配合通气,4个动作1个周期，应耗时约2 秒。 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。,3、停止按压：,经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率,胸外按压：新生儿无改善,经过30s正确的通气和胸外按压后心率仍60次/min，则使用肾上腺素,五、药物应用,在充分正压通气和胸外按压后如果心率仍 60次/min： 可在正压通气和胸外按压同时给以肾上腺素,1、肾上腺素：指征和给药途径,指征： 心率 60次/min： 经 30s 辅助通气，和 30s 胸外按压和辅助
13、通气后 _ 总共60秒 注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素,给药途径： 气管导管 脐静脉,肾上腺素：经气管内导管给药,肾上腺素可以直接注入气管内导管（左），或者经气管导管内的饲管注入（右）,直接注入气管内导管 可选用5F饲管 稀释和 冲洗 滴入后行正压通气,肾上腺素： 经脐静脉给药,脐静脉插入导管 较好的途径 3.5F 或 5F 端-孔导管 无菌技术 插入2 4 cm 抽吸时血液回流 早产儿插入深度要浅些 插入肝脏可能会造成损伤,剪断脐带残端为插入脐导管做准备,正确（左）和错误（右）的脐静脉导管放置,使用肾上腺素要领,推荐剂量 浓度：:(0.1mg/ml) 气管内导管滴入：0.31ml/k
14、g 静脉注射：0.10.3ml/kg 推注速度尽可能快,效果和重复 增加心肌收缩力和频率 外周血管收缩 每隔35分钟可重复给药 如第一次是经气管内导管给 药再次给药时可考虑经脐静脉,对肾上腺素反应差 ：,对肾上腺素反应差(心率 60次/min) 重新检查以下步骤的有效性： 通气 胸外按压 气管内插管 注入肾上腺素 考虑是否有以下可能： 低血容量 严重的代谢性酸中毒,2、扩充血容量要领：,扩充血容量：可选溶液 生理盐水 乳酸盐林格氏液 阴性的O型血,扩容后期望的表现： 血压升高 脉搏增强 苍白程度好转 如果低血容量持续存在则继续： 重复使用扩容剂 针对酸中毒的可能性使用碳酸氢钠,3、使用碳酸氢钠要领：,因下列情况复苏效果差： 乳酸积累 心肌收缩力差 肺血流下降 可能出现代谢性酸中毒： 使用碳酸氢钠尚有争议 只有在建立了正确通气后才可使用,用药后无改善,重新检查 以下步骤的有效性： 通气 胸外按压 气管内插管 给肾上腺素 考虑是否有以下症状 低血容量 严重代谢性酸中毒,考虑是否有以下情况 气胸 膈疝 先天性心脏病,考虑停止复苏,HR 60,无,or,4、使用盐酸纳洛酮要领：,注：用于吗啡类镇静镇痛剂引起的呼吸抑制（产前4小时内），对非镇静类止痛剂、普通麻醉剂及硫酸镁无效,
