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1、内科护理学呼吸系统 概述及常见症状体征护理广东药学院护理学院蓝宇涛,学习目标,【掌握】 1呼吸系统疾病病人护理评估的主要内容； 2呼吸系统疾病常见症状体征的护理评估及护理措施； 【熟悉】 1各种常见症状体征的常见病因； 2三种肺源性呼吸困难的特点； 3咯血分类。 【了解】 呼吸系统的结构功能与疾病的关系。,一、 呼吸系统解剖结构,上呼吸道:鼻,咽,喉,下呼吸道:气管至呼吸性细支气管末端。,气体传导气道,气体交换气道,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,气管-支气管树的结构,右侧：上、中、下叶 左侧：上、下
2、叶,二、肺的分叶,三、组织结构和功能,黏膜层 黏膜下层 固有膜,C：纤毛柱状上皮细胞 箭头：杯状细胞 BV：支气管血管,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,肺泡 型细胞 型细胞 巨噬细胞,三、组织结构和功能,肺循环； 支气管循环；,左右肺动脉,左右肺静脉,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,肺泡血液循环,肺泡血液循环,1、肺循环特点：(1) 低压(=1/6体压)；(2)低阻(=1/10体循)；(3)毛细血管丰富:60
3、-100M2；(4)动脉内流静脉血,静血脉内流动脉氧后血. 2、支气管循环：胸主A呼吸性细支气管的CAP,营养支气管及肺.,胸膜腔和胸内压,肺组织外包膜即胸腔脏层壁层压力： -3 -5 - -5V 10cmH2O 平静 深呼吸胸腔负压的生理意义：维持肺的扩张状态，促进静脉血液与淋巴液回流 。,呼 吸 功 能,肺的通气和换气 通气：通过呼吸肌运动引起胸腔容积的改变 换气：通过呼吸膜的弥散 呼吸运动 呼吸运动 通过中枢神经系统、神经反射和体液化学变化 等来调节,呼吸系统疾病病人的护理评估,（一）病史 （二）身体评估 （三）实验室及其他检查,病 史 评 估, 患病及治疗的经过（）患病的起始时间、病因
4、、诱因、主要症状和特点，伴随症状和并发症发生的情况，有无与呼吸系统疾病相关的疾病或症状（）既往检查、治疗经过和疗效。 心理社会资料 生活史、既往史、过敏史、家族史,身 体 评 估,（）一般状态检查 （）皮肤粘膜口腔检查，有无发绀 （）胸部检查（重点）视触叩听嗅,实验室及其他检查,血常规 痰液检查 一般性状、镜检、培养 临床免疫学检查 胸部影像学检查 纤支镜检查 肺功能检查 胸腔积液检查 活检及其他检查,咳嗽与咳痰 肺源性呼吸困难 咯血 胸痛,呼吸系统的常见症状,咳嗽与咳痰,咳嗽(cough)是呼吸道粘膜受刺激引起的一种防御动作，借以清除呼吸道内的分泌物和异物。 咳痰(expectoration
5、)是借助支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。咳嗽无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽； 咳嗽伴有咳痰，称为湿性咳嗽。,护理病史 身体评估 实验室及其他检查,护理评估,护理病史,有无呼吸道感染、哮喘、过敏性鼻炎、呼吸系统的肿瘤等病史，有无受凉、气候变化、吸烟、花粉或灰尘吸入、精神刺激等诱因，了解工作性质和工作、生活环境。,开始咳嗽的时间，在何时症状明显，咳嗽的性质、音色，在体位变化和睡眠时咳嗽有无加重或减轻。询问并观察痰液的颜色、性质、数量、气味，是否容易咳出，有无肉眼可见的异常物质，咳痰与体位的关系。是否伴有其它不适。了解病人目前治疗情况，使
6、用了哪些祛痰、镇咳药物，用药后有无不良反应，症状是否改善。,身体评估,观察病人生命体征、意识状态，有无发绀，呼吸频率和深度，肺部听诊有何异常，观察胸廓外形有无桶状胸等。,实验室及其他检查,查看血常规检查有无白细胞异常，帮助判断有无并发感染。胸部X线检查或CT检查，能帮助确定病变的部位、范围、性质。查看痰液涂片、痰培养结果，帮助确定致病微生物。,1清理呼吸道低效 与无效咳嗽、呼吸道炎症致痰液粘稠、疲乏、胸痛、意识障碍有关。 2有窒息的危险 与意识障碍、无力排痰、呼吸道分泌物增多阻塞大气道有关。 3焦虑 与咳嗽剧烈、排痰不畅、久治不愈而影响休息和工作有关。 4活动无耐力 与长期咳嗽、营养摄入不足有
7、关。,常用护理诊断,1病人能有效咳嗽，痰液量减少、易咳出。 2病人能采用合适的方法排出痰液，不发生窒息。 3病人能正确的对待病情，焦虑感减轻。 4病人因咳嗽、咳痰导致的不适感减轻，活动耐力逐渐增加。,护理目标,（1）改善环境：提供整洁、舒适的环境，保持室内空气新鲜、洁净，维持合适的室温（1822）和湿度（5060）。减少不良刺激，避免尘埃、烟雾、花粉、香粉、化学原料或刺激性气体，避免剧烈运动及进出空气污染的公共场所，减少接触冷空气，外出时注意保暖及戴口罩，教育病人戒烟。,护理措施,（2）饮食护理：对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素，足够热量的饮食。保持口腔清洁，避免油腻、辛辣等刺激性食物。每
8、天饮水1500ml以上促进痰液的稀释和排出。（3）休息与体位：保证足够的休息，采取合适的体位，取侧卧深屈膝位、半坐位或坐位，经常变换体位有利于痰液咳出。,护理措施,（）促进有效排痰1)指导有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽的病人。有效咳嗽的正确方法：病人取舒适体位（身体前倾有利于痰的排出）；进行56次深而缓慢的腹式呼吸；尔后深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次使痰液到咽部，再用力咳嗽将痰排出。同时可用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。,护理措施,2)胸部叩击：适于久病体弱、长期卧床、排痰无力的病人，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、咯血及低血压、肺水肿等病人。,护理措施,操作前用单层薄布保护胸廓部位，避免
9、过厚覆盖物； 叩击时避开乳房、心脏和骨骼突出部位； 病人侧卧，叩击者两手的手指并拢弯曲，拇指紧靠食指，手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁。每次叩击10分钟左右，叩击部位勿超过胸腔范围。要边拍边鼓励病人咳嗽、咳痰； 餐后2小时至餐前30分钟进行。,护理措施,3)湿化和雾化疗法：适于痰液粘稠和排痰困难者。 4)体位引流：适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液而排出不畅者。 5)机械吸痰：适用于无力咳出粘稠痰液、意识不清或排痰困难者。,护理措施,（）用药护理 遵医嘱使用抗生素、止咳、祛痰等药物，指导病人掌握药物的疗效和副作用，不滥用药物。 （）观察病情
10、观察病人的表情、神志、生命体征，观察咳嗽、咳痰的情况。如病人突然出现烦躁不安、面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应警惕窒息的发生。应及时告知医生、做好抢救准备。 （）心理护理 （）健康教育,护理措施,病人能否有效咳嗽、咳痰，能否积极的配合治疗和护理。,护理评价,肺源性呼吸困难,呼吸困难(dyspnea)是指病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸活动用力，辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸频率、深度与节律异常，严重时出现鼻翼扇动、紫绀、张口抬肩，甚至端坐呼吸。 很多疾病可以引起呼吸困难，但最常见的原因是呼吸系统疾病和循环系统疾病。 肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起的呼吸困
11、难，分为3种类型：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难。,护理病史 身体评估 实验室及其他检查,护理评估,护理病史,了解有无与肺源性呼吸困难相关的疾病，如气管支气管炎症及异物、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺炎、肺结核、胸腔积液、气胸等；有无诱发以及使呼吸困难加重的因素，如粉尘、过敏、疲劳、肥胖、吸烟、焦虑、抑郁、生气、压力过大、空气污染、室内空气不流通等。,询问呼吸困难起病的缓急、程度、类型；有无咳嗽、咳痰、胸痛、发热等伴随症状。有无疲乏、失眠、头痛、头昏等反应，有无烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷等表现。接受过何治疗，治疗后症状有无缓解。,身体评估,观察呼吸的频率、深度和节律，有无鼻
12、翼扇动、张口呼吸或点头呼吸、缩唇吹气、口唇发绀等，有无“三凹征”，肺部听诊有无异常。,实验室及其他检查,查看血常规、动脉血气分析、痰液检查结果，查看胸部X线、CT检查、心电图和肺功能测定的结果。,1.气体交换受损 与呼吸面积减少、换气功能障碍有关。 2. 低效性呼吸型态 与气道狭窄、心肺功能不全有关。 3. 活动无耐力 与肺功能不全致活动时供氧不足、疲乏有关。,常用护理诊断,1.病人呼吸困难程度减轻。 2.病人学会有效的呼吸技术。 3.病人能合理的安排休息和活动，活动耐力逐渐提高。,护理目标,（1）改善环境：详见“本节咳嗽、咳痰病人的护理”。 （2）饮食护理：保证每日摄入足够的热量，宜进富含维
13、生素、易消化食物，但要避免肥胖。避免易于产气的食物，如韭菜、地瓜、豆类、芋头、玉米等，防止腹胀影响呼吸。对张口呼吸，痰液粘稠者，补充足够水分，并做好口腔护理，每日清洁口腔23次。,护理措施,（3）休息与体位：严重呼吸困难病人应尽量减少活动和不必要的谈话，以减少耗氧量和能量消耗；病情许可时，鼓励病人有计划地逐渐增加每日活动量，以保持和改善肺功能；避免紧身衣服或过厚被褥而加重胸部压迫感。帮助病人采取舒适的体位，一般采取身体前倾坐位或半卧位，也可抬高床头，自发性气胸病人取健侧卧位，大量胸腔积液者取患侧卧位。,护理措施,（）氧疗：氧疗是纠正缺氧，缓解呼吸困难最有效的方法，它能提高动脉血氧分压，减轻组织
14、损伤，恢复脏器功能，提高机体运动的耐受力。根据疾病和严重程度的不同，选择合理的氧疗方式,护理措施,（）保持呼吸道通畅：详见“咳嗽与咳痰的护理”。 （）指导病人采取有效的呼吸技术：缓慢深呼吸，吸气动作尽量缓慢，尽可能保持45秒以上，直至无法再吸气后，再缓慢呼气；缩唇呼吸法和腹式呼吸法，详见“慢阻肺病人的护理”。 （）用药护理：遵医嘱给予支气管舒张剂、镇静剂等，缓解呼吸困难的症状、帮助病人入睡，观察药物的疗效和副作用。,护理措施,（）观察病情 观察病人的神志，呼吸的频率、深度和节律，呼吸困难和缺氧的程度。 （）心理护理 （）健康教育,护理措施,病人呼吸是否平顺，动脉血气分析结果是否正常。,护理评价,谢谢！,
