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1、全球心肌梗死新定义,上海交通大学第一人民医院 王毅,全球心肌梗死定义 ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,心肌梗死的病理学定义心肌缺血时间过长所导致的心肌细胞坏死细胞坏死定义为细胞凝固和（或）收缩带的坏死,全球心肌梗死定义 ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,心肌梗死分类根据梗死面积分类病理学分类临床分类根据临床、病理特征分类,心肌梗死分类定义 -梗死面积分类法,心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死 现有的技术已能识别重量左心室的30）,心肌梗死分类和分期 -病理学分类法,心肌梗死在病理学上可分三期1、急性期 梗死组织可见多形核白细胞浸润。当缺血至细胞死亡的时间较
2、短（如6小时）时，则仅有少量甚至无多形核白细胞。2、愈合期 仅单核细胞和成纤维细胞、无多形核白细胞。3、陈旧期 梗死表现为没有细胞浸润的瘢痕组织。从急性期过渡到陈旧期常至少需要5-6周。,心肌梗死分类和分期 -临床分类法,1型 由于原发的冠状动脉事件（如斑块破裂、夹层）而引起的心肌缺血相关的自发性心肌梗死2型 继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的心肌梗死，如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常或低血压 继发性心肌梗死3型 突发心源性死亡（包括心脏停搏），有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬高或新的 CLBBB，和（或）经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但未及采集血样之前或心脏损伤标志物升
3、高之前就死亡 心脏性猝死,心肌梗死分类和分期 -临床分类法,4a型 与PCI相关的心肌梗死4b型 经冠脉造影或尸检证实与支架血栓相关的心肌梗死5型 与冠状动脉搭桥术(CABG)相关心肌梗死CABG相关心肌梗死,心肌梗死分类和分期 -临床、病理综合分类法,根据临床、病理以及其他特征可分四期1、急性进展期（1,心肌梗死相关表现的定义 ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,陈旧性心肌梗死的心电图改变定义1.V2-V3导联的Q波宽度0.02s，或呈QS型，2.两个相邻导联(I、aVL、V6;II,III,aVF;V4-V6)中Q波宽度0.03秒和深度0.1mV或呈QS型3.RV1-V2 0.0
4、4s且R/S 1,T波直立(无传导异常),心肌梗死相关表现的定义 ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,冠脉血运重建心电图改变定义1. PCI术中或术后可出现与自发心梗相似的ECG异常改变;CABG术后也可出现新的ST-T改变，但不必要诊断为心肌缺血2. 上述改变,如新出现病理性Q波，尤其合并心脏标志物水平升高、新发室壁运动异常或血流动力学紊乱时往往提示心肌梗死,心肌梗死相关表现的定义 ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,心电图诊断心肌梗死的误区1. V1导联呈QS型是正常的2. 额面电轴介于0-30度，III导联Q波0.03s且1/4 R波幅度属于正常3. 额面电轴介于60
5、-90度，aVL导联在正常情况下可出现Q波4. I、aVL、aVF、V4-V6导联的非病理性室间隔Q波0.03s且1/4 R波幅度,心肌梗死相关表现的定义 ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,心电图诊断心肌梗死的误区5.假阳性:(1)良性早期复极;(2)LBBB;(3)预激；(4) Brugada综合征； (5)心肌炎或心包炎；(6)肺栓塞； (7)蛛网膜下腔出血； (8)代谢异常，如高钾血症； (9) J点异常； (10)导联错位或采用Mason-Likar改良导联系统；(11)胆囊炎6.假阴性:(1)陈旧性心梗遗留Q波和（或）ST段持续抬高;(2)起搏心律;(3) LBBB,心肌
6、梗死相关表现的定义 ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,心肌缺血的影象学改变的定义1.超声心动图、放射性核素心室造影、心肌灌注现象（MPS）、磁共振成像（MRI）、心脏正电子发射断层显像（PET）和CT等影像学技术在诊断心肌缺血和急、慢性心梗方面扮演着越来越重要的角色。,心肌梗死相关表现的定义 ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,心肌缺血的影象学改变的定义2.心梗急性期的影像学应用超声心动图可评价多种非缺血性急性胸痛的原因，如心包炎、肺栓塞和主动脉夹层等；还可发现急性心梗的并发症，如游离壁破裂、急性室间隔穿孔以及乳头肌断裂或缺血引起的二尖瓣反流超声心动图或ECG门控的核素成
7、像结果正常，在排除急性心梗方面具有95%98%的阴性预测价值局部室壁运动异常或室壁变薄既可能由急性心梗引起，也可能由于陈旧性心梗、急性缺血、心肌钝抑或冬眠引起。而其他非缺血性疾病也可导致局部存活心肌的丢失，因此影像学技术对于急性心梗的阳性预测价值较低,心肌梗死相关表现的定义 ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,心肌缺血的影象学改变的定义3.心梗愈合期和陈旧期的影像学应用影像学技术在评价心梗后静息和运动后的左室功能方面十分有用，为今后可能诱发的缺血提供信息。运动或药物诱发的负荷超声心动图或放射性核素显像技术可识别缺血心肌和存活心肌。通过对室壁运动、厚度或瘢痕等的评价，影像学还可明确梗死
8、正在愈合还是已经愈合。纤维化区域在高分辨率、造影剂增强的MRI显像下呈延迟增强，从而可鉴别透壁瘢痕与内膜下瘢痕。,心肌梗死新概念解读背景,随着敏感性和特异性更高的心肌坏死生化标志物心肌肌钙蛋白（cTn)的推广和应用，以及新的影象技术的进展，对心肌梗死有了新认识 应用cTnT升高作为AMI的诊断标准，与CK相比，诊断率增加74%，与 CK-MB增加41%,AMI新概念解读AMI诊断,需要强调的是1.ECG发生ST段升高、降低，T波倒置等变化虽然反映了心肌缺血，但并不足以定义心肌梗死。仅凭心肌标志物或影象学改变亦不能诊断AMI2.在临床上，ECG已有ST段抬高和（或）出现病理性Q波的患者，应立即采
9、取必要的诊治措施（溶栓或直接PCI），而不必等待心肌标志物的检测结果3.共识建议用于诊断心肌梗死的标志物首选cTn，其与核素和磁共振成像（MRI）确定的梗死面积的相关性优于肌酸激酶（CK）和CK-MB4.“后壁”一词曾用来反映比邻隔面的左心室基底段，现已不再使用，建议使用“下基底部”,AMI新概念解读新旧标准比较,相同点：1.缺血症状2.EKG动态改变3.心肌坏死标记物动态改变 不同点-新标准多了：1.病理性Q波诊断AMI2.影象学诊断AMI,AMI新概念解读新旧AMI的分类,新AMI分类I型：自发性心肌梗死II型：继发性心肌梗死III型：心脏性猝死IV型：PCI相关性心肌梗死V型：CABG相
10、关心肌梗死 突出病因的诊断,旧AMI的分类NESTMIESTMI 突出对临床治疗的指导,两种分类标准不一样，是交叉关系,AMI新概念解读病理性Q波能诊断AMI？,新标准：1.病理性Q波2.心肌缺血的证据3. 心肌坏死标记物（最好cTnT/I）的价值,AMI新概念解读影象学如何诊断AMI？,新标准：1.心肌缺血的证据2. 心肌坏死标记物（最好cTnT/I）的价值3. 影象学证据：-节段性室壁运动异常-超声心动图诊断AMI的阳性预测价值50-成活心肌的消失Pet、SPECT的阳性预测价值也不高，阴性预测价值9598,AMI新概念解读AMI鉴别诊断,AMI鉴别要点 1.缺血症状的动态改变2.EKG动态改变3.心肌坏死标记物动态改变4.影象学的动态改变 冠状动脉造影不能诊断AMI,但有助于其诊断,特别是4b型心梗,
