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1、阜外医院主动脉瘤 体外循环的经验介绍,龙村,您有主动脉瘤 体外循环的体验吗？,有 没有,0:30,已投票： 0,您认为主动脉瘤手术 最棘手的问题是什么？,出血渗血 神经并发症 肾衰 呼衰,0:30,已投票： 0,TND temporary neurological dysfuntion,TND是指术后发生神经错乱、躁动、谵妄、反应迟钝或一过性帕金森样发作等症状，但无局灶性神经定位体征，CT和(或)磁共振等影像学检查亦不能发现阳性病灶主要原因:术中脑保护不够，脑缺氧造成脑功能受损，其影响因素主要是DHCA时程和术中脑保护是否确切充分发生率：5.6-38%,Di Eusanio M ， et al
2、. Ann Thorac Surg 2003; 76: 11819.,PND,PND是指术后发生脑卒中或者昏迷，体格检查可以查及阳性定位体征，颅脑CT和(或)磁共振等影像学检查亦可以发现阳性病灶。主要原因:术中产生的微栓随血流进入脑循环，造成局限性或弥漫性的脑栓塞，与DHCA时程和术中脑保护方法无关 。发生率：2-16%Di Eusanio M ， et al. Ann Thorac Surg 2003; 76: 11819.,您认为什么是主动脉瘤 体外循环方法的决定因素,外科医生 主动脉瘤分型 灌注师,0:30,已投票： 0,主动脉瘤的分型 和CPB方法的选择,DeBakey分型,Stanf
3、ord分型,传统分型的几点不足,只简单描述了病变部位 不能精确反映病变程度 不能精确指导手术方式的选择 不能正确决定体外循环的方式,主动脉夹层的分型 和CPB方法,您熟悉主动脉瘤 手术步骤吗？,熟悉 不熟悉,0:30,已投票： 0,主动脉瘤涉及弓部的 外科步骤和CPB方法,主动脉瘤涉及弓部的外科步骤,Strauch J. T. et al.; Ann Thorac Surg 2004;77:581-590,升主动脉替换术,部分降主动脉替换术 +远端支架植入术,弓部血管成型术,外科流程,CPB流程,心肌保护 降温,停循环+选择脑灌注,复温,深低温停循环原则,尽量不停 尽量短停 分段长停 选择灌注
4、,近心端操作 鼻温18-20，全身停循环 ASCP流量均为5-10ml/kg/min 降主动脉植入支架“象鼻” 重建主动脉弓部、 依次吻合LSCA、LCA、IA。 近端与升主动脉做端端吻合。,单泵双管cpb技术,您认为脑逆灌和脑顺灌 那种最有效？,脑逆灌 脑顺灌,0:30,已投票： 0,SCP示意图,Copyright 2002 The Society of Thoracic Surgeons,Tasdemir O. et al.; Ann Thorac Surg 2002;73:1837-1842,Circulation through the circle of Willis during
5、 arch repair,顺灌的解剖基础,ACP,RCP,经上腔静脉逆行脑灌注是指于停循环时经上腔静脉逆行灌注动脉血进行脑保护的方法。1980年 Mills首次提出用于CPB中清除大量气栓的紧急情况。十年前，作为一种脑保护手段广泛应用。现只有10%的使用。,Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008; 14: 138148,RCP,Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008; 14: 138148,ACP VS RCP,ACP,Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008; 14: 138148,RCP,Usui A, Oohara K
6、, Liu TL, Murase M, Tanaka M, et al. Determination of optimum retrograde cerebral perfusion conditions. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:3008.,Ye J. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:660-665,Ye J. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:660-665,主动脉瘤CPB 的温度管理关键是什么？,目标直肠温度 目标鼻咽温度 匀速变温,0:30
7、,已投票： 0,降温,DHCA中降温不均匀脑血流和代谢不匹配术后神经精神并发症 降温时间应30-50分钟 身体各部均匀降温,Harrington DK, Ann Thorac Surg 2007; 83: S799804.,降温,匀速降温： 降温过程容易被忽视 预设水温： 过低：很容易导致脑降温不均匀 过高：水箱来不及降温,降温,减少降温时间？ 全身均匀降温？ 相对较短时间内相对最均匀降温 核心问题： 最短时间内降低膀温而又保持较为合理的鼻膀温差（5），使二者同时到达目标温度（鼻温18-20、膀温22-25）。,降温策略,室温、变温毯及氧合器同时降温 深度血液稀释（HCT21%左右）以改善深低
8、温导致血液粘滞度增高后的微循环及组织灌注 头枕冰帽，选择性脑部低温 CPB开始前预设水箱温度为26（预设水温过低可能导致降温不均匀；过高则常常因为水箱来不及制冷而延长降温时间） 转流开始立即降温（预充液不保温），并将水温预设至19，保持鼻温膀温差为5，据此调节水温 达到目标温度后以16水温维持，直至鼻温膀温平衡。,复温,Ehrlich MPJ Thorac Cardiovasc Surg2001; 121: 92331.冷复灌，延迟复温 Griepp RB. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 4257.复温温差过大可导致脑血管收缩和脑细胞氧耗增加,复温,术
9、后低温 CPB复温不完全：核心外周温度梯度，温度重新分布 创面大，关胸止血时间长的手术，热量向周围环境丢失 人体不同的区域测得的温差 常规复温过程中：鼻咽温37时脑温度可达40,术后低温可导致,儿茶酚胺释放增多 外周阻力和心率增加 以及凝血系统异常,传统复温,传统复温：为加快复温速度最高水温往往可设至40.5，甚至42。 传统复温的弊端： 鼻温颈静脉血温温差大 复温时脑温可达40； 如在膀温35以下就停机 可导致较严重的术后低温 鼻温复至3738停止复温以等待鼻膀温平衡 事实上此法并不能真正减少复温时间,匀速复温,不“烧水”：逐渐升温（水鼻温差36方可停止CPB 室温升至台上人员能忍耐的最高温
10、度（通常为2628） 停机后将变温毯水温设至39 患者足侧放置电暖器保温（放在头侧不利于脑温） 尽量减少人员进、出手术间时开、关门的热量丢失。,您熟悉降主动脉瘤 的体外循环方法吗？,熟悉 不熟悉,0:30,已投票： 0,常温股动、静脉转流,静脉肝素化 左股动、静脉插管体外循环并行、使远端得到灌注需要保温 同时监测上下肢动脉压保证近心端灌注压在80100mmHg，下半身灌注压在4060mmHg,术中血液回收,常温单纯阻断 血泵法血液回收动脉输入技术（脊髓、肾保护） 血泵法血液回收静脉输入技术（简便易行） 红细胞分离机（Cell Saver）使用,脑保护时的监测,脑血氧饱和度,脑血氧饱和度仪用于监
11、测脑皮质氧饱和度（rScO2）。与脉搏氧饱和度不同，它测量的是大脑局部血红蛋白的混合氧饱和度，主要代表监测区域静脉血氧饱和度，反映的是监测区域脑氧供/需平衡。小静脉其占80的脑血容量,rScO2正常值为55-75。38%为警界线,插管,动脉： 升主动脉：24 F 右锁骨下动脉：2224F 股动脉：2022F 静脉： 32-36F房管 股股转流者：2430F腔房两极股静脉插管侧孔应分别深达下腔静脉入口及心房处,血液稀释及预充,中度血液稀释：Hct转中20%30% 预充： 晶体：乳酸林格 胶体：血定安、血代、羟乙基淀粉等 白蛋白或血浆：术前伴心衰、低蛋白血症或需深低温停循环者 晶胶比：0.6左右 甲基强地松龙：DHCA者30mg/kg，转流前和复温时各一半 碳酸氢钠及氯化钾：根据化验结果补充 硫酸镁0.25mmol/kg（10%MgSO4 0.6ml/kg） 葡萄糖酸钙：（11.5g）心脏复苏后510分钟补充钙剂 甘露醇（Mannitol）：儿童小于0.5g/kg，成人0.51.0g/kg,停机的有利条件,鼻温 37 直肠温 36.5 血色素 11克,防止动脉进气的好方法手术野吹CO2,健康信用卡,健康-本金 锻炼-微利 得病-透支 看病-还债,
