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1、,输机说明,癫痫项目数据管理,癫痫项目数据管理,主 要 内 容,表格填写及说明 Epidata简介 癫痫相关数据库 录入时注意事项 数据导出 逻辑查错,表 格 填 写,苯巴比妥组：筛查复查表、医生随访表； 丙戊酸钠组：入组表、随诊记录； 死亡登记表； 退组或失访登记表。,苯巴比妥组,附表1 全身强直阵挛性发作癫痫病例筛查表 地区： 1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖 南 7.山东8.甘肃 9.陕西 10.四川 11.安徽 12.云南 13.吉林 14.河北15.青海 当地（县）编号: 乡（镇）编号： 姓名： 性别：1=男 2=女 户主姓名： 年龄： （周岁） 出生年月：
2、 年 月 / 民族： 职业： 身高： 厘米 体重： 公斤 住址： 电话：,一、癫痫简要病史（重点询问发作表现、持续时间以及发作病因或诱因等）补充 （1）发作时是否有意识丧失？1=每次有 2=无 3=不是每次都有 询问：（2）发作时是否有四肢抽搐？1=每次有 2=无 3=不是每次都有 （3）发作时是否有大小便失禁？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有 （4）发作时是否咬伤舌头或摔伤？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有 （5）发作后有无嗜睡、困倦或肌肉疼痛？1=每次有 2=无 3=不是每次都有 （6）家属或旁人看到过你（病人）发作吗？1=每次有 2=无 3=不是每次都有 （7）首次发作时年龄
3、： （周岁） （8）近一年内发作次数： 次 ,每个变量均必须填写,二、既往治疗史 1曾在何种医院诊治? 1.市级医院 2.县级医院 3.乡卫生院 4.个体医生是否曾被确诊为癫痫? （1）确诊 （2）未确诊 （3）不知道 2过去曾用过的治疗方法：（1)=未治疗过（2)=治疗过 服用过的西药（详细写出药物名称、服用剂量和服用多长时间）（2）其它方法：1=中药；2=针灸；3=割治；4=埋线；5=民间验方 三、近期治疗与发作情况（指12个月内）1. 按医嘱每日服药（药物名称、剂量）： ）发作次数： 次/月 次/年 已 月未发作 2. 服药不规律或从未治疗：1=服药不规律 2=从未治疗 发作次数： 次/
4、月 次/年 已 月未发作 调查医师： 调查日期： 年 月 日,如未治疗过，则直接填写“近期治疗情况”,附表2 神经科医师复查表（此表使用时印在筛查表的背面） 一诊断依据： 病史及临床表现： 做过何种仪器检查： 二治疗情况： 从未治疗； 是 否 近一个月的治疗情况：（如上一个回答“是”，则不再问24个问题） （1）未服药 （2）正在服用的抗癫痫药，剂量和用法： 3近一周内正在服用的药物和剂量（详细写出药名和用法）：4有无抗癫痫药物过敏史：1有（药名: ）； 2无 5复查医生结论： 正规治疗 不正规治疗 从未治疗 三诊断： 1=确诊癫痫, 符合入组标准； 2=确诊癫痫，但不符合入组标准 3=排除癫
5、痫诊断 四发作类型： 五患者（或家属）是否同意参加本次治疗观察？ 1=同意 2=不同意 如同意参加治疗随访，病人或监护人签名：_ _ 六（苯巴比妥治疗）入组病例编号： 复查医师： 复查日期： 年 月 日,附表3 医生随访表 第 次随访 地区：1.黑龙江；2.河南； 3.江苏； 4.宁夏； 5.山西；6.湖 南；7.山东；8.甘肃；9.陕西；10.四川；11.安徽；12.云南；13.吉林；14.河北；15.青海 （县）编号： （乡）编号： 病例编号： 姓名： 性别：1=男 2=女 年龄： （周岁） 出生年月： 年 月 / 民族： 职业： 身高： 厘米 体重： 公斤 住址： 电话： *,一、 上次
6、随访时间： 年 月 日 / 二、 苯巴比妥剂量： 毫克/日 三、 近2周是否在同时服用其他抗癫痫药？ 1是； 2否 如回答“是”，请写出药名和剂量： 四、 自上次随访后强直阵挛发作： 次 五、 发作与以前比： 1.仅仅是短暂的意识丧失，没有抽搐；2.意识丧失和抽搐持续时间比以往减少；3. 意识没有丧失，仅有肢体抽动； 4. 意识丧失和抽搐与以往一样。,如为“0”次，则不填“五、发作与以前比”,医生对不良反应的综合判断： 1无；2轻度； 3中度； 4严重 ,六、不良反应：（请在相应的位置打“”，后面空格填写相应的数字）,七、 医生对患者总体依从性的判断：1=依从性良好； 2=依从性不好 （1）预
7、计剩余药片数： ；（2）实际剩余药片数： 八、这段时间病人自己感觉身体状况、精神状况或劳动学习能力比以前如何? 1 好一些 2. 没有变化 3. 更差 随访医师： 随访日期： 年 月 日,丙 戊 酸 钠 组,表2 丙戊酸钠治疗患者入组表 项目省：1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖南 7.山东 8.甘肃 9.陕西 10.四川 11.安徽 12.云南 13. 吉林 14.河北 15. 青海县 乡 病例编号: 姓名： 性别：1=男 2=女 体重： 公斤 年龄： （周岁） 出生年月： 年 月 / 住址： 电话： 患者来源： 1=乡镇卫生院转诊； 2=县医院门诊； 3=其他（ ）
8、 一. 病史 1. 首次发病时年龄： 岁？ 2. 首次发作的日期： 年 月 / 3. 近1年内发作了几次？ 次 4. 过去都使用过什么方法治疗？ （1）服用过的西药（详细写出药物名称、服用剂量和服用了多长时间）（2）其它方法：1=中药；2=针灸；3=割治； 4=埋线； 5=民间验方 5.目前正在服用的抗癫痫药物和剂量？ （1）目前正在服用抗癫痫药： 1=是； 2=否（未服药） （2）正在服用的抗癫痫药，剂量和用法： 6患者是否已经过本项目使用苯巴比妥治疗？ 1是； 2否 二本次使用丙戊酸钠治疗的原因 1=苯巴比妥治疗效果不好； 2=对苯巴比妥有较严重的不良反应； 3=未入苯巴比妥治疗组，但符合本次丙戊酸钠入组的要求； 三. 诊断： 1=全面性强直阵挛发作； 2=全面性发作合并其他类型发作； 3=其他类型发作（注明： ） 四开始服药日期： 年 月 日 / 五丙戊酸钠剂量： 毫克/日 填表医生： 日期： 年 月 日,
