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1、胎心电子监护,胎心监护的目的,胎心监护的目的了解胎心率的变化持续可实时发现异常胎心率胎儿安全性评估（急性缺氧的评估）指导临床处理改善妊娠结局？,胎儿监护的发展史及现状,1650年法国Marsac提出胎心音存在 1818年瑞士Mayor用耳朵经腹部听到胎心音 1819年法国Laennec发明了木制钟式听诊器 1822年Kergaradee阐述用听诊器诊断妊娠及观察胎儿情况 1923年Schaeffer用胎心音装置进行连续的心音观察 1958年 Edward Hon胎心率图形进行分析报道 1968年第一次欧洲围产医学会 1971、1972年召开了胎儿监护的国际会议 1982年我国最早的胎儿监护仪应
2、用于临床 美国胎心监护的使用情况：1980年为45% ，1988年为62%1992年为74% ，2002年为85% 胎儿电子监护=胎心电子监护=胎儿监护？（electronic fetal monitoring,EFM),胎心音听诊的临床评价,胎心音听诊的局限性 听数遗漏：间断的 听数错误：带有主观性 只能获得一定时间的平均心率 无法发现胎儿缺氧早期及胎心率较小的变化,如何正确评价胎儿电子监护,争议之一 EFM的使用增加了剖宫产率和阴道助产率 EFM增加了剖宫产率和阴道助产率的主要原因 EFM的有效性 观察者对图形诠释的个体差异、对评价系统及处理方法认识差异导致误诊、漏诊，从而导致过度治疗或延
3、误处理，增加了母儿不良妊娠结局 观察者对图形诠释的个体差异的典型案例 4名产科医生对50例EFM图形进行分析，11例的判断意见是一致的，一致率仅22% 2个月后用原来的图形重复试验，21%的判断结果与前次不一致。王子莲，陈海天，重新认识和正确评价胎儿电子监护，中华围产医学杂志 2010年1期65-68页,争议之二：间断听诊还是持续监护？,产时持续胎儿电子监护的结果（continuous electronic fetal monitoring,CEFM)活动受限 与医生的接触减少 与护士的直接接触减少 手术分娩率增加,目前的共识,电子胎心监护应用专家共识（中国2015） 目前没有研究证据表明，产
4、程中持续EFM在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊 对于低危孕妇，推荐间断胎心听诊 对于高危孕妇，可根据情况适当增加听诊频率，是否进行持续EFM，应根据医疗机构情况及患者病情决定美国妇产科医师协会认为：低危妊娠分娩时，间断听诊是可以接受的选择,电子胎心监护应用专家共识（中国2015）,对于低危孕妇，推荐间断胎心听诊。当进行间断听诊时，应至少听诊60 s，并包括宫缩的前、中、后。如间断听诊发现异常，应立即行EFM。,连续胎儿电子监护的指征（高危孕妇）,产妇指征高血压、糖尿病、心脏病、严重贫血、血红蛋白病、甲亢、胶原血管病、肾脏疾病 胎儿指征多胎妊娠、胎儿生长受限、早产、臀位、Rh同种免疫 产科指
5、征引产或加强宫缩、产程延长、阻滞麻醉、宫缩异常、颗粒胎粪、听诊胎心音可疑、胎心音曲线异常、产程中阴道出血,下列情况应该加强监护,使用普贝生或宫缩素 阻滞麻醉镇痛分娩 宫缩过频过强 羊水粪染 产程延长 曾经出现胎心曲线异常 产程中阴道流血,胎儿电子监护常用分析指标,1、瞬时胎心率： 胎心率（fetal heart rate, FHR）:以bpm（beats per minute ）表示 瞬时胎心率：心跳瞬间的速度，即每一次心跳的速率 瞬时胎心率=60相邻两次心跳的间隔时间 如：t 0.44 即心跳一搏用0.44秒 那么60秒钟应有60/t=60/0.44=136bpm。 胎心监护仪可将每次心跳的
6、心率值画在坐标图纸上，连接起来就形成一条曲线,对EFM图形完整的描述应包括5个方面,胎心率基线范围 胎心率基线变异 胎心率加速 胎心率减速 宫缩,胎心率基线,定义：无胎动无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值，即胎心率基线（FHR-baseline）或基础胎心率 如何确定FHR基线 无胎动时 无宫缩或宫缩间歇期 胎儿不受刺激 加速或减速之间,2015专家共识对胎心基线的阐述,在10分钟内胎心波动在5次/min内的平均胎心率，并除外加速、减速和显著变异的部分 基线必须是在任何10min内持续2min以上的图形，该图形可以是不连续的。如果在观察阶段基线不确定，可以参考前10min的图形确定基线
7、正常的胎心率基线范围是110160bpm 心动过速：指胎心率基线160bpm,持续10min 心动过缓：指胎心率基线25bpm,A，B显示变异低减（小于5次/分） C，D为正常范围 和变异明显增加,分析基线变异的注意事项,变异的振幅和周期受走纸的速度和记录的规格影响：走纸快或纵坐标高振幅变异明显。一般速度为23cm/min。 变异的振幅大小随胎儿醒睡周期发生变化,胎心率曲线的基本类型,（一）胎心率基线 正常胎心音：110160bpm 心动过速:160bpm 轻度心动过速：161180bpm 重度心动过速：180bpm 心动过缓：110bpm 轻度心动过缓：100109bpm 重度心动过缓： 1
8、00bpm 基线变异减少或消失,轻度心动过速 胎心率在160180次/分之间,轻度心动过缓 胎心率在100109次/分之间,重度心动过缓： 100bpm,（二）胎心率加速 定义：指基线胎心率突然显著增加，开始到波峰时间30s 孕32周前，FHR较基线增加10bpm,持续时间10s,但2min 孕32周及以后，FHR较基线增加15bpm,持续时间15s,但2min 延长加速：加速持续的时间210min，如果10min应认为是基线变更 周期性加速：伴随宫缩而发生的胎心率加速，即同步加速（胎心率加速与宫缩同步） 非周期性加速：伴随胎动、内诊或腹部触诊等刺激而发生的胎心率加速，及散发加速,（三）胎心率
9、减速 指胎心率出现暂时性减慢。往往伴随宫缩发生 早发减速（ED）波形特点 指伴随宫缩同步出现的减速，减速的开始、最低点、恢复和宫缩的起始、峰值和结束同步 减速的最低点（波谷）与宫缩峰值（波峰）同时出现，谷峰时间相差30s，平均43s 下降和恢复较缓慢，开始减速到到达最低点的时间30s对称性 改变孕妇体位或吸氧可能改变图形或图形消失,变化减速（VD）波形特点 指突发的、显著的胎心率急速下降，常突然发生，下降快恢复也快 开始减速到达到最低点的时间30s，下降幅度15s，持续15s但2min 减速的开始、幅度和持续时间与宫缩之间无固定关系、无规律性 波形多变，无固定形状 改变孕妇体位可使图形消失 吸
10、氧不能改变图形 分类 轻型：下降幅度60bpm,持续时间15bpm,持续时间2min，5次宫缩/10min，观察30min,取平均值,反复性减速：20min观察时间内50%的宫缩均伴发减速 间歇性减速：20min观察时间内50%宫缩）才有意义，间歇者意义不大,胎心电子监护NST,电子胎心监护（electronic fetal monitoring，EFM）作为一种评估胎儿宫内状态的手段，其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进一步措施。,（专家共识解读）,一、EFM图形的术语和定义,对EFM图形完整的描述应包括5个方面： 基线 基线变异 加速 减速 宫缩,超过30min监护中： 频率：平
11、均10min内的宫缩次数 正常：每10min平均宫缩5次 宫缩过频：每10min平均宫缩5次 宫缩过频应当确定有无关联出现FHR减速,正弦波,由于正弦波形有着非常特殊的临床意义，往往预示胎儿已存在严重缺氧，常见于胎儿重度贫血、胎母输血的病例，需要特别引起重视,二、产前EFM,（一）产前EFM的指征和频率 低危孕妇：目前尚无明确证据表明，对低危孕妇（无合并症及并发症的孕妇）常规进行产前EFM能够降低胎死宫内等不良妊娠结局的发生风险，故不推荐低危孕妇常规进行EFM。但是，当低危孕妇出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等情况时，应及时进行EFM，以便进一步评估胎儿情况。 高危孕妇：对于高危孕妇（母体
12、因素，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、母体免疫性疾病、有胎死宫内等不良孕产史等；胎儿因素，如双胎妊娠、胎儿生长受限、羊水偏少、胎动减少、脐血流异常等），EFM可从妊娠32周开始，但具体开始时间和频率应根据孕妇情况及病情进行个体化应用：如患者病情需要，EFM最早可从进入围产期（妊娠28周）开始。另外，鉴于我国新生儿救治技术的飞速进展，在妊娠28周前，开始EFM的时间应以新生儿可能存活、且患者及家属决定不放弃新生儿抢救为前提，同时应告知患者及家属，对于这个时期的胎儿，EFM解读存在较大误差。医护人员应认识到，这个时期的胎儿由于神经系统发育尚不完善，故其EFM的特点有别于足月儿。但目前尚缺乏更多明确指导临床医师如何判读这部分监护图形的相关研究。,
