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1、重症肌无力诊断和治疗的新进展,刘卫彬 中山大学附属一院神经科,定 义,重点累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR），主要由AchR的抗体介导的细胞免疫依赖性，补体参与的自身免疫性疾病。,历史：,1672-英国牛津生理学家Thomas Willis描述第一例MG的表现。 1877-伦敦Sameul Wilks报道了第一例肌无力危象。 上世纪初认识临床表现 上世纪30年代定位于突触前膜 上世纪60年代认为与自身免疫有关 上世纪70年代初将-银环蛇毒素用于本病的研究，才发现病变部位。,证明与免疫障碍有关的条件,1、常合并其它自身免疫性疾病，如甲亢、SLE、干燥综合征、肌炎等。 2、血中可
2、测到多种自身抗体，如AchRab、ANA、抗心肌抗体和抗突触前膜抗体等。 3、有T细胞和NK细胞表型的变化。,证明与免疫障碍有关的条件,4、胸腺增生或肿瘤。 5、胸腺中上皮样细胞表面有AchR样抗原决定族的表达。 6、MG的病变部位不仅仅是在神经肌肉接头处。,乙酰胆碱受体的结构,实验根据：,1、MG病人的CSF中AchRab（） IgG增高 2、MG病人有EEG异常 3、有细胞免疫和免疫调节的异常（见作者1999文章） 4、伴有心脏损害（见作者1999文章）,临床根据：,1、MG病人发现有锥体束征 2、MG病人发现有心肌和肝脏病变心力衰竭和心肌损害 3、有植物神经受累血管舒缩功能障碍、瞳孔扩大
3、，对光反射减弱或消失,临床根据,4、有听觉传导障碍耳鸣和听力障碍 5、末梢神经损害 6、智能减退统称为骨骼肌以外的损害（文章发表在04年中华内科杂志）,鉴 别 诊 断,眼部解剖与疾病鉴别 1、眼睑下垂神经性 按神经支配分布如动眼神经、面肌痉挛肌肉性 眼肌型肌营养不良神经-肌肉接头,鉴 别 诊 断,2、复视神经性动眼、滑车、外展神经-肌肉接头眼外肌的疲劳性、症状的波动性,鉴 别 诊 断,吞咽困难的鉴别 1、球麻痹（真性、假性） 2、肌张力异常（帕金森、小脑病变） 3、疲劳性,鉴 别 诊 断,呼吸困难的鉴别 1、神经性周围性 GBS中枢性 脑病 脊髓病 2、神经肌肉接头处肌无力危象胆碱能危象：N样
4、呼吸去极化中枢抑制；M样心跳骤停，血压下降反抝性危象,鉴 别 诊 断,四肢肌无力鉴别 1、神经性上运动神经元脑、脊髓下运动神经元GBS 2、肌肉性：多发性肌炎、周围性麻痹,鉴 别 诊 断,3、神经-肌肉接头（1）重症肌无力（2）Lambert-Eaton（和氨基糖甙类药）（Ach合成、释放减少）（3）有机磷中毒：Ach酶抑制剂（4）肉毒杆菌中毒、高血鎂阻碍钙离子进入神经末梢，突触前膜病变，囊泡不能释放。（5）美洲箭毒素与AchR结合,六、诊断的步骤与常见错误,1、疲劳实验 注意鉴别无力和痉挛 2、新斯的明实验 观察时间应在20-60分钟 3、单纤维肌电图 ：颤抖（Jitter）增宽或阻滞阻滞数
5、目在MG肌肉中增加。普通EMG重复电刺激出现衰减反应。应在停用AchE I 24h后检查,七、胸 腺 问 题,70的MG胸腺增生，小儿、女性多 10的MG胸腺瘤，中年后起病的男性多，应进行胸腺的CT或MRI检查,七、胸 腺 问 题,1、应该首选胸腺切除的理由 A、胸腺内有肌样细胞可启动自身免疫 B、胸腺内有AchR致敏的T细胞 C、胸腺内有分泌AchR抗体的B细胞 D、大量的病例证实愈早切除的愈早根治 2、手术的改进 3、手术后病程与治疗,八、药 物 治 疗,A、激素 （1）激素的应用：冲击疗法、大剂量疗法、小剂量疗法 （2）激素的一过性加重：从用药117天开始，持续120天。机制： 1、从E
6、MG发现N-M-J急性抑制； 2、促发胆碱能危象；3、使AchR-ab增高,八、药 物 治 疗,（3）激素的应用技巧：1、重症用小剂量法2、轻症用大剂量法3、有呼吸机才能冲击 （4）激素的应用误区：1、激素恐惧谈虎色变。2、激素的滥用剂量、方法、用量、应用对象的错误。 （5）应十分熟悉激素的各种副作用的处理。,八、药 物 治 疗,B、胆碱酯酶抑制剂1、改善症状的最有效方法2、单独长期应用易致受体的萎缩3、手术后超敏状态，宜减量应用。4、疗效独到的“干涸疗法”。 C、中药治疗 D、难治型MG的综合治疗法正在探索之中,治疗与移植思维,英国科学家贝弗里奇说：移植思维是科学发展的一种重要方法。大多数的
7、发现都可以应用于所在领域以外的领域，而应用于新领域时，往往有促进进一步的发现。重大的科学成果有时来自移植。,治疗与移植思维,血浆置换疗法-移植于肾功能衰竭的治疗 危象患者有呼吸困难 方法：将患者的动脉血抽出2000-4000毫升，经过过滤，回输 时间约5-8小时后，症状明显改善 副作用：心力衰竭、心律失常低血压休克,治疗与移植思维,移植方法大剂量免疫球蛋白冲击疗法 对象：所有重症肌无力患者 方法：400毫克/公斤 时间：5天 疗效：症状在一周后明显改善,治疗与移植思维,移植方法免疫抑制剂治疗 对象：难治性重症肌无力患者 方法：成人每周400毫克，总量4-6克 疗效,科学创新与发散思维,发散思维
8、，又称为扩散思维，是指从不同思维视角、不同思路去想象，用各种各样的方法解决问题的思维方式。其要求是：首先确定一个问题，在一定时间内，以该问题为 中心，向四面八方 做辐射状的积极思考， 不拘一格的探索各种各样的答案,研究目的,寻找出一条效果好，时间短，费用不高，方法简单，易于推广的综合疗法，达到缩短病程提高治愈率的目的。,病人情况, 1991年1月至2003年10月在我院确诊的病人共1172例，可随访。 1991年1月-99年1月收治病人189例，手术92例； 99年1月之后,收治病人983例, 手术284例。,术后危象和其他类型的难治型MG处理成功率的提高，使手术人数，增加了3倍，死亡率从3.
9、7%降到0。,结果,收治MG病人（1172例）及行胸腺切除术（376例）一览表,结论,该方案的实施使术后危象的处理有了新的突破，近五年（自1999年1月）来，开展手术284例，是前8年手术总数的3倍。并且无1例死亡。,我科1974-1990年救治重症肌无力危象26例37次，15例26次好转，11例死亡。（应用免疫球蛋白） 1991.1-1999年收治189例MG病人中6例死于自发性危象，1例死于术后危象。（应用血浆置换疗法） 1999年-2003年10月收治危象122例165次，全部成功无一例死亡。（综合疗法）,结论（治疗的三次飞跃）,好思维使你成为优秀的医生,众所周知，神经系统疾病在人体诸多系统疾病中是最为复杂而繁多的，其诊断过程要定位置，又要定性质。其治疗即简又难，用药技巧多，使不少人望而生畏，这也正是神经病学的魅力所在。怎样将神经病学知识与复杂的临床相结合，科学的思维方法是联系知识总体的纽带和桥梁，只有科学的思维方法才能达到事半功倍的效果。,坚持就是胜利,有一位全球著名IT总裁说过：“昨天很残酷，明天更残酷，后天很美好。可是绝大多数人是倒在明天的晚上，只有很少一部分勇者才能见到后天的太阳。”我庆幸我是坚持到后天早上的勇者，能有机会去迎接更美的霞光。,
