《急性心肌梗死药物治疗课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性心肌梗死药物治疗课件（159页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性心肌梗死药物治疗,哈尔滨医科大学第一临床医学院心血管内科 CCU病房王岚峰 教授,基本概念,2000年欧洲心脏病学会（ESC)和美国心脏病学会（ACC)对AMI做出新的、更精确的定义：有典型的心肌坏死生化标记物（肌钙蛋白或CKMB）升高与回落，同时具有下列一项者即可诊断为心肌梗死: 有心肌缺血症状 出现病理性Q波 ST段抬高或压低 冠状动脉介入治疗后,当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌 坏死证据时,应被称为“心肌梗死”。 满足以下五项中任何一项标准 均可诊断为心肌梗死：,2007全球心肌梗死统一定义:,急性心肌梗死:,心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)
2、99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一: 缺血症状; ECG提示新发缺血性改变新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB); ECG提示病理性Q波形成; 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。,突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。 基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。,基
3、线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。 病理发现急性心肌梗死。,基本概念,急性冠脉综合征 ( acute coronary syndrome ACS)是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的
4、一组临床综合征。,急性冠脉综合征无ST段抬高 ST段抬高不稳定心绞痛 急性心梗非Q波心梗 Q波心梗,不稳定斑块与稳定斑块,AT各阶段的治疗方案不同,Libby P. Circ 2001;104:365,介入治疗 ASA 氯吡格雷 肝素/LMWH GP IIb/IIIa 拮抗剂 Beta受体阻滞剂,改善生活方式 控制危险因素 ASA 他汀类,控制危险因素 ASA 氯吡格雷 Beta受体阻滞剂 ACEI 他汀类,无症状 一级预防,急性期 (MI, IS),稳定的CAD PAD 二级预防,CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高UA,不稳定心绞痛,急性心肌梗死,ST
5、段抬高 + 不稳定斑块红血栓 白（灰）血栓完全闭塞 非完全闭塞溶栓（纤溶） 抗栓不溶栓早期PCI 高危病人PCI,ACS发病机制,4. 斑块破裂,内容物胆固醇,炎症(hs-CRP)(他汀类),3. 血小板粘附/活化/聚集(阿斯匹林,氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制剂),2. 激活凝血过程(肝素/低分子肝素),1.血栓形成、心肌缺血/坏死后(-受体阻滞剂，硝酸盐等),血小板,GP IIb/IIIa受体,纤维蛋白原,凝血酶,纤维蛋白 凝结,急性冠脉综合征的病理生理过程 和潜在的药理学干预,AMI紧急处置,持续心电、血压监测 卧床 建立静脉通道 充分镇痛、镇静 吸氧 阿司匹林或氯吡格雷 纠正水、电
6、解质及酸碱平衡失调,AMI药物治疗,挽救濒死心肌 再灌注治疗 防止再梗死 抗栓治疗 降低心脏负荷 硝酸酯类、 -受体阻滞剂 减少心肌氧耗 -受体阻滞剂 预防心肌重构 ACEI & ARB & 醛固酮抑制剂 调脂、稳定粥样斑块 他汀类药物,AMI药物治疗,挽救濒死心肌 再灌注治疗 防止再梗死 抗栓治疗 降低心脏负荷 硝酸酯类、 -受体阻滞剂 减少心肌氧耗 -受体阻滞剂 预防心肌重构 ACEI & ARB & 醛固酮抑制剂 调脂、稳定粥样斑块 他汀类药物,再灌注治疗,溶栓治疗 介入治疗,尽快、充分、持续开通“罪犯”血管 挽救濒死心肌，挽救生命 时间就是心肌，时间就是生命,溶栓治疗适应证,I类适应证
7、两个或以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV，肢体导联 0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间75岁。 IIb类适应证a. ST段抬高，发病时间1224h，有进行性胸痛和广泛ST段抬高b. 高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg III类适应证ST段抬高，起病时间24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST断压低者不主张溶栓,2001年ACC/AHA修订的AMI治疗指南,溶栓治疗,禁忌症 1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 2.颅内肿瘤； 3.近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）； 4.可疑主动脉夹层； 5.入院时
8、严重且未控制的高血压（180/110mmHg）; 6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）,已知的出血倾向； 7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏 7.近期外科大手术； 8.近期在不能压迫部位的大血管穿刺； 9.曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶； 10.妊娠； 11.活动性消化性溃疡,溶栓药物,正常情况下，体内的凝血系统和抗凝血系统保持平衡以维持血液的流动状态、防止血栓形成。纤维蛋白溶解(简称纤溶)系统是抗凝血系统的重要组成部分，它能使体内产生的局部的纤维蛋白凝块随时得到清除。在病理状态下，血液处于高凝状态，容易形成纤维蛋白，可
9、发展成血栓性疾病，若增强纤溶酶活性则可促使血栓溶解。,第一代 链激酶或重组链激酶 (SK)尿激酶 (UK) 第二代单链尿激酶(SCU-PA ）组织型纤溶酶原激活剂（tPA）重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）尿激酶原（PRO-UK） 第三代重组纤溶酶原激活剂（r-PA）-瑞替普酶组织型纤溶酶原激活剂突变体（TNK-tPA）-替萘普酶葡萄球菌激酶（SAK）,溶栓药物,第一代溶栓药,具有非纤维蛋白特异性，通过直接或间接作用使循环中和血栓部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶，对血栓部位或循环中纤溶系统均有激活作用，在溶解血栓的同时，导致全身纤溶系统激活。,第二代溶栓药,共同特点是高度选择性溶栓,不影响全
10、身性纤溶,作用时间长,纤维蛋白原消耗量少, 冠脉再通率高。,第三代溶栓药,均为t-PA的衍生制剂，为t-PA的突变体或变异体，其血药半衰期长，可以静脉注射，不必静脉点滴，溶栓作用强，出血副作用小。,从C族-溶血性链球菌培养液制取、具有抗原性的蛋白质。分子量约4700050000Da，含有414个氨基酸。1943年发现溶栓作用，1955年用于临床。作用：链激酶与纤溶酶原前激活剂形成复合物（1：1），产生构象变化，暴露出纤溶酶原的活性部位，然后催化纤溶酶原转变为纤溶酶，溶解血栓中的纤维蛋白。链激酶溶解纤维蛋白原并且消耗凝血因子、，故应用链激酶后，创伤皮肤部位和伤口出血机会增加，因此，应用链激酶时应
11、延迟4-6小时后应用抗凝药。,链激酶(streptokinase),应用方法：150万单位60分钟内静脉内注射，停用链激酶后再用抗凝治疗或抗血小板药物(如阿司匹林)治疗。应用链激酶治疗数日后，其抗链激酶滴度可迅速比给药前增高50100倍，并持续46个月， 该期限内不能再度应用链激酶作为溶栓剂。,【不良反应】出血、发热和过敏反应、血压下降、心动过缓，发生率可高达10。血压下降及心动过缓是由于释放的组胺和缓激肽所致。血压下降的发生与静滴速度成正比，故一般应控制在每分钟1000U/kg之内。冠脉注射时，再灌注性心律失常(冠脉再通的标志)发生率可高达80，最常见的是快速性室性自主心律及频繁室性早搏。禁
12、用于外科手术、产褥期(10天以内)、溃疡或癌性出血、新近脑内出血、明显的出血倾向等。,从人尿液分离或从人胚肾细胞培养液制取的类胰蛋白酶。1951年发现作用，60年代用于临床，65年日本生产，90年我国生产。,尿 激 酶(urokinase),作用特点,药物入血后迅速渗入血栓内部激活血栓中的纤溶酶原,起内溶栓作用; 部分药物激活循环中的纤溶酶原,起表面溶栓作用。,UK无抗原性和致热源性,人体内无抗体存在,可多次重复静注。 因其价格便宜，在我国广泛应用。,使用方法,常规给药方法：150万单位 30分钟内静脉滴入. 加速给药治疗：UK300万U,即150万U静推,继以2万U/kg30min内滴入后再
13、给50万U。 欧洲使用：用2次，每次100万单位静脉滴入，间隔1小时。,不良反应,出血 血压下降 再灌注心律失常,内皮细胞合成分泌，存在于血液的丝氨酸蛋白酶。它可催化纤溶酶原变为纤溶酶。1991年上市。特点 具有高度的血栓纤维蛋白亲和力和选择性，对血循环纤溶系统几无影响，因此血液中纤维蛋白原浓度改变较小，而不致发生全身性血液失凝状态，但仍可产生出血倾向。 可静脉给药，血浆t1/2 510分钟。经肝降解，故需持续给药以维持药效。停药后血栓再形成的发生率也不低。,组织型纤溶酶原激活剂 (tissue type plasminogen activator, t-PA),该药已通过生物工程技术DNA重
14、组成功（rt-PA）（商品名：爱通立），在体内滞留时间是t-PA的10倍。,给药方法,标准的3小时输注法美国FDA批准的总剂量为100mg。首先10mg静脉注射，之后的第一小时内50mg，之后每小时20mg称为标准的3小时输注法。 90分钟加速给药法GUSTO试验采用90分钟加速给药法：15mg静脉推注，其后30分钟内静脉滴注50mg或者按照0.75mg/kg剂量静脉滴注（最大剂量50mg）， 剩余35mg60分钟内静脉滴注。GUSTO 试验发现，90分钟加速给药法比标准的3小时输注法有更快的溶栓作用。,给药方法,半量给药法国内常采用 8mg静脉推注，42mg在90分钟内静脉滴注，冠状动脉开通
15、率也较高。,辅助治疗,溶栓前静脉注射肝素5000U，然后以起始剂量1000u/h持续滴注，肝素剂量根据多次APTT值调整，APTT值应维持在用药前50-70秒。肝素应用至少48小时！,重组纤溶酶原激活剂（r-PA）,是t-PA单链非糖基缺失变异体, 与纤维蛋白无亲和力, 半衰期比t-PA长6倍,溶栓作用强5.3倍,血浆清除率低4.3倍。,商品名：瑞替普酶,RAPID2研究(1996)：60、90minIRA开通率及TIMI血流rPA明显好于rt-PA,需PTCA者亦明显低于rt-PA。 INJECT研究 (1995)：6010例AMI患者rPA与SK比较,降低病死率、院内卒中、出血事件、再梗死,两者作用相同,而房颤、心源性休克、心衰、高血压发生率、ST段回降比率,rPA明显优于SK。,
