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1、呼吸科质量控制体会,韩志英,去年在我院三年战略规划启动时，呼吸科作为质量控制标杆先行一步，制定了一系列措施。危险点和关键点的控制，危重症医疗和护理临床路径制定，对临床工作确实起到重要作用。,质量控制阶段,全科学习和领会质控内容 建立科里质控QC小组 质控QC小组发挥作用 工作中实际推广和应用 持续改进,三个环节：基础、环节、终末 三大重点：重点病人、重点病种、危险时间段 三大提高：提高疑难危重诊疗质量，提高病历质量，提高新技术水平 三级管理：主任或副主任医师把关，主治医师查房检查，住院医师培训,质控QC小组建立,院感组：韩志英、刘爱红、梁新、郝粉英 教学组：刘丽萍、王美珍 医保组：韩志英、刘丽
2、萍、梁新、武庆荣 技术创新：刘克战、靳爱红 经济管理：刘克战、靳爱红、刘爱红、郝粉英 医德医风：刘克战、靳爱红 宣传通讯组：张俊艳、武庆荣 环境卫生组：王军、王素敏,医疗质控QC小组,护理质控分工,组长梁新 副组长靳爱红,王素敏,尤艳红,李香丽,武庆荣,郝粉英,王美珍,全面负责,实习带教 病区管理 分级护理,消毒隔离 病区管理 急救物品,三基培训 病区管理 整体护理,护理文书 病区管理,仪器设备 病区管理,基础护理 病区管理,总体要求,1、病人第一原则 2、安全有效原则 3、诊疗责任原则4、重点加强原则5、确保用药安全6、树立合乎伦理的社会和经济效益观,首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例
3、讨论制度 危重患者抢救制度 交接班制度 会诊制度 转科、转院制度,严格执行以下制度：,危险的病人,不合作的（患儿和监护人、亲属） 诊断不明的 有社会地位的 有医学知识的 危重、特殊疾病患者 估计预后不好的,时 间,针对最为危险的时间段，进行控制 危险病种的抢救时间段 节假日值班时间段 值班大夫的时间被占用（收治新病人、操作） 病人骤增，医护人员严重短缺,病 种,针对呼吸科最危险的病种，进行防范 建立呼吸科危险病种模块（见临床路径危险点控制）,安全原则,最重要的安全原则是保证生命安全。 只需要先考虑那些会危及生命安全的疾病，不是所有呼吸困难都危险。 不会危及生命安全的疾病可以日后慢慢检查排除。,
4、临床路径中危险点控制,首先，将本专业领域的危重症划分为若干模块 其次，针对不同模块设计不同的系列临床流程 最后，将具体的病种确立严格的规范化的处理方案。例如：呼吸科可以划分为肺炎合并心力衰竭模块、肺炎合并呼吸衰竭模块、哮喘急性发作模块、心肺脑复苏模块、呼吸困难临床护理模块等。 呼吸困难症状重点控制，不会危及生命的症状不必列入。,呼吸困难病情分析及初步诊断,吸气性呼吸困难、犬吠样咳嗽、肺部听诊有吸气性喘鸣、胸片表现轻微,呼吸困难、咳嗽、紫绀、肺部听诊有湿罗音心音钝、心率呼吸快、肝脏增大、胸片有渗出,呼吸困难、三凹征明显、呼吸浅快、节律不整、肺听诊湿罗音、胸片有渗出、血气改变,呼气性呼吸困难、反复
5、喘息病史、肺部听诊有呼气性喘鸣伴呼气相延长、胸片有肺过度通气,呼吸浅促、一侧胸廓饱满、听诊呼吸音减弱、胸片有气体透亮影/液体阴影,急性喉炎合并-喉梗阻,重症肺炎合并心力衰竭,重症肺炎合并呼吸衰竭,气胸、胸腔积液,哮喘急性发作（中重度）,呼吸困难临床护理路径,接诊患者，观察生命体征,置监护室，半卧位， 头侧位，松解过紧领口,静脉血,迅速建立12条静脉通路,遵 医嘱 给药,血气 分析,协助医生进行抢救操作，通知后续人员，帮助辅助科室完成床头检查,0,3,5,20,心 电 图,保留 安瓿,胸 片,观察 用药 反应,血 常 规,补记医嘱，密切观察病情变化，做好各种护理记录,采集动脉血,吸氧,心电监护,
6、吸痰，保持呼吸道通畅,雾化吸入药物,复诵 两遍,其 它,血 生 化,病情加重，协助医生转ICU病房,联系床头检查,病情平稳，继续观察,立即通知医师，推急救车，备抢救药品和器械，测生命体征,重症肺炎合并心力衰竭临床路径,患者入院,观察生命体征、简单询问病史、立即通知医师,吸氧、建立静脉通道、保持气道通畅,查体、询问病史、辅助检查、交代病情、下病重,休 息,能 量,辅助检查回报后对症处理，请示上级，向家长反复交代病情，下病危通知单,0,3,15,40,利 尿,抗 感 染,正性 肌力,扩 血 管,支 持,抗 心律 失常,镇 静,生命体征稳定心衰及合并症控制,心衰未控制,一般治疗,病因治疗（肺炎）,心
7、衰药物治疗,合并症治疗,体 位,抗 休 克,纠正 电解质 紊乱,转ICU病房,合并症未控制,送普通病房后续治疗,急性左心衰竭合并肺水肿临床路径,诊断要点,心衰常规治疗外的特殊点,肺循环淤血表现,心排血量降低表现,呼吸急促,肺部啰音,泡沫血痰,心脏扩大,心动过速,第一心音低钝,外周灌注不良,胸片,心脏增大,肺水肿,采用鼻导管或面罩吸氧，效果不佳改机械通气CPAP. PEEP,可使用吗啡镇静,强力快速利尿剂,快速洋地黄强心,首选静脉血管扩张剂,肾上腺皮质激素,重症肺炎合并呼吸衰竭临床路径,患者入院,观察并监测生命体征、简单询问病史、立即通知医师,吸氧、静脉通道、心电监护,查体、询问病史、开展各项辅
8、助检查,解除 气道 痉挛,初步判断原发病及病情严重程度,周围性呼吸衰竭,请示上级、观察生命体征、向家属谈话、各项化验检查回报,初步判断有无并发症,止血 抗酸,水电解质紊乱,胃肠道出血,心力衰竭,初步治疗后病情加重,明确诊断，与上级医生共同制订进一步方案,初步治疗后病情好转,ICU病房,0,3,15,40,清理 呼吸 道,中枢性呼吸衰竭,强心 利尿扩 血管,补液 纠酸,机械 通气,抗 感 染,肺炎,下病重，向家长交代病情,呼吸困难、紫绀、烦躁 型呼衰 PaO250mmHg,保持呼吸道通畅（雾化、吸痰），给氧 建立静脉通路，根据病情控制输液速度 监测T、P、R、BP，行心电监护 监测SPo2，动态
9、检测血气分析 做好气管插管及使用呼吸机的准备 采集血、痰标本，送检培养和药敏 记好重护记录，严格统计出入量,护理与监护,急救治疗措施,保持呼吸道通畅，清除痰液（吸痰、雾化吸入、胸部物理疗法） 纠正缺氧和二氧化碳潴留合理吸氧合理呼吸兴奋使用，如可拉明、洛贝林必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸 纠正酸碱及水电解质紊乱 发生肺性脑病时要给予脱水剂、激素，必要时给予镇静剂 控制感染，合理使用抗菌素 预防及处理并发症：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝肾功能损害等 ARDS的处理：消除病因，控制感染，给予激素、支气管解痉药、抑肽酶、抗凝剂等治疗，使用呼吸机，用PEEP模式,急性呼吸衰竭,儿童哮
10、喘急性发作（中重度）临床路径,初始评估：病史、体格检查、经皮测氧饱和度、血气分析、心电图、胸片,初始治疗：泵吸速效2受体激动剂和表面激素，1小时内连续3次；吸氧；无即刻反应或呈持续状态，给予全身皮质激素；慎用镇静剂,重新评估：患儿症状、体检、氧饱和度（动脉血气或经皮测）,中度发作（中度症状、辅助呼吸肌呼吸） 每小时吸入1次速效2受体激动剂，全身激素，有改善继续治疗13小时,重度发作（重度症状，胸部三凹征，治疗无改善） 每隔1小时吸入1次速效2受体激动剂和抗胆碱能药物，吸氧，全身激素，静脉用茶碱和硫酸镁,12小时内仍有轻到中度症状，血氧无改善,疗效良好：末次治疗后症状缓解持续1小时，体检正常，无
11、呼吸窘迫，血氧95%,1小时内疗效差，PaCO245mmHg PaO2 60mmHg,普通病房继续治疗,静脉给茶碱类药物，全身激素，吸氧,改善,ICU病房,无改善,0,10,60,120,180,下病重，向家长交代病情,下病危交代病情,心肺脑复苏临床路径,诊断要点：1.意识丧失 2.呼吸停止 3.大动脉搏动消失 4.心音听不到 5.瞳孔散大,心肺骤停,脑,监测,仰卧于硬板床上去枕 松开衣扣裤带 清除口咽气道分泌物 口对口吹气2次,心电图,监测呼吸,处 理,心脏停跳,心室纤颤,呼吸频率 呼吸节律 呼吸深度 血气分析,胸外心脏按压 每15次吹气2口 反复进行直到心脏复跳,大剂量肾上腺素,电除颤,气
12、管插管 人工呼吸 机械通气,人工低温30-32,硫喷妥钠、地塞米松静注，水电解质平衡， 能量合剂 过度通气 碳酸氢钠,抗心律失常,防止感染，负压吸痰 加强湿化，口腔护理,30s,30,3,-60,0,本科医护人员人手一册，熟记内容 转科、进修人员进科时发一套，要求学习掌握 工作中严格按照程序执行 医护共同交班，重点病人重点管理 与病人进行沟通，取得配合和信任 不断学习新知识和新技术，提高业务水平,护 理 质 量 标 准,护理质量目标,急救物品 完好率100,消毒灭菌 合格率100%,特.一级护理 合格率 90%,护理满意度 90%,仪器设备 完好率 95%,护理差错事故 发生次数0,安全仪表环
13、境 合格率100%,基础护理 合格率100,护理文书书写 合格率 95,护理技术操作 合格率100,三基考核 合格率100%,护理教学 与科研,12项,护 理 质 量 考 核 项 目,护理文书书写,消毒隔离,病房管理,基础护理,护理管理,护理安全环境,三基三严,教学、科研,护士仪表仪容,满意度调查,急救药品用物,分级护理,护理质量,护理质量控制系统,（一）对全体医护人员进行质量意识、医疗安全教育，加强职业道德教育，提高自身素质，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈地事业心和责任感。 （二）加强法律意识，增强法制观念，依法执业，建立健全各级医护人员行为规范、岗位职责，完善各项规章制度、诊疗护理常规、
14、各项技术操作规范。 （三）建立健全科室质控体系，完善各项考核标准充分发挥科室二级质控作用，组织全体人员人人参与质控活动。 （四）严格执行医院各项核心制度，使各项医疗护理服务均有法可以，有章可循，注重各项管理的事前、事中、事后控制，保障医疗安全。（输入控制）,护理质量控制系统,（五）注重所有医疗行为过程的细节、流程及关键点控制，用制度管人，体现领导有情，管理无情，制度绝情（过程控制）每周由质控成员抽查各自分管项目，且及时记录，护士长随机抽查。通过过程控制，提升管理水平,护理质量控制系统,六）通过管理过程的控制使我们所有的纠正性、 补偿性措施得以实施，避免了纠纷和缺陷的发生（结果控制）每月召开科质量控制会，对本月工作进行总结、分析、讨论，寻找差距及存在的问题，提出整改措施，并指导新措施的制定，组织实施，进行持续改进。,考核和监督,科质控组不定期检查考核 院质控部督导检查 适当激励和处罚,结 果,工作程序化和制度化 医生和护士在工作中得到学习和提高 避免医疗纠风，杜绝医疗事故，保证医疗安全 赢得病人的赞誉，减轻病人负担,存在问题,工作中管理不能全部到位 历史遗留问题，尤其人的因素难以解决 工作有漏洞，病历、各种记录、满意度 临床路径需要不断完善和补充,谢谢请在此键入您自己的内容,谢谢,
