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1、1,关于AKI 武汉全国重症医学大会体会交流,2,历史回顾,急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)既往被称为急性肾衰竭(acute renal failure，ARF) 可以推断，急性肾衰竭(acute renal failure ARF)的历史和人类一样久远 现代医学对于这个疾病的认识却只有四百余年历史 在17世纪首次出现了ischuria(尿闭) 的概念 人们开始对肾脏疾病进行归纳及研究,3,历史回顾,18世纪有人描述了ARF的临床过程 1802年，William Heberden更详细地描述了缺血相关的ARF 光学显微镜下肾脏改变也得到研究，但尚未形成统一的命名和定
2、义,4,ARF与AKI,第二世界大战伦敦大轰炸期间，Bywaters和Beall系统地描述了严重挤压综合征造成的急性肾功能下降，随后开展了一系列的临床、病理及实验研究 1951年，Homer W Smith首次提出了急性肾衰竭这一概念 从生理学、病理学和临床方面对其进行了全面描述并提出治疗原则,5,ARF定义的不足,尽管急性肾衰竭这一疾病名称得到广泛认可并经历了时间的考验，但是一直缺乏公认的诊断标准 通常被定义为肾功能突然下降且持续存在 突然、持续及肾功能降低的程度并没有统一的标准 不同文献中有30多种关于ARF的定义 无法对不同的研究结果进行比较 结论：ARF定义严重不足,6,AKI取代AR
3、F定义的不足,越来越多的证据表明，血肌酐的轻微升高即与不良预后及长期肾功能的慢性损害相关 人们开始认识到轻度的急性肾损伤也应引起重视 衰竭(failure)一词易被理解为功能完全丧失或进入终末期 不利于早期诊断及干预,7,AKI取代ARF,损伤(injury)更能体现肾脏早期病理生理变化 源于拉丁语的renal不如kidney更为通俗易懂 1990年AKI首次出现于文献中 与ARF一样,AKI也存在许多不同的诊断标准，不利于不同研究的比较和交流,8,ARF的RIFLE分级诊断标准,2002年，急性透析质量倡议小组(ADQI)第二次会议针对AKI/ARF制定了著名的RIFLE分级诊断标准 这是首
4、个建立在跨学科和国际共识基础上的分期系统 广泛认可RIFLE标准依据血肌酐、肾小球滤过率(GFR)和尿量的变化将ARF分为3个等级 危险(risk) 损伤(injury) 衰竭(failure) 以及2个预后级别 肾功能丧失(loss) 终末期肾病(endstage renal disease，ESRD),9,AKIN的成立,2004年，美国肾脏病协会(ASN)、国际肾脏病协会(ISN)、急性透析质量倡议小组（ADQI）和欧洲重症医学协会(ESICM)的肾脏病和急救医学专家成立了AKIN AKI网络工作组(acute kidney injury network，AKIN),10,ASN，ADQ
5、I，ESICM的工作,2005年9月阿姆斯特丹会议提出采用AKI替代ARF 提出了明确的定义、诊断标准及分期 从此：AKI替代ARF 在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订 诊断标准 肾功能在48h内迅速减退 血肌酐升高绝对值26.4umol/L，或较基础值升高50%(增至1.5倍) 或尿量3000mL/h(42.8mL/h.kg)，可称为大剂量 有随机对照试验将200例危重AKI患者分为标准剂量组(20.0mL/h.kg)和高剂量组(35.0mL/h.kg)，两组间存活率及肾功能恢复情况无明显差异 多数研究结果支持采用大剂量CRRT治疗AKI,36,AKI危险因素,37,AKI
6、的危险因素,皮质激素：使肾小球入球小动脉收缩（包括NSAIDS药物） ACEI类药物使肾小球出球小动脉舒张 即便血压正常，GFR也会降低，肾小球静水压下降,38,AKI的预防,AKI的高危患者 糖尿病 高血压 冠状动脉性心脏病 周围血管病 慢性肾脏病尤其是肾病综合征患者等 应对其采取合理的监测措施，以维持体液容量和血流动力学稳定,39,AKI的预防,慎重选择治疗药物和诊断性操作，将接触肾毒素的机会降至最低 必要时采取预防干预措施 研究证实N-乙酰半胱氨酸联合0.45%氯化钠溶液以及静脉输注碳酸氢钠均有助于预防造影剂相关的AKI 在任何可能引起AKI的诊治操作后都应主动监测肾功能 教育患者常见的
7、非处方药物(如非类固醇抗炎药)也有肾毒性,40,AKI预后的评估,一般而言，继发于肾前性因素的AKI，如能及早诊断和治疗，预后最好，肾功能可恢复到基线水平，病死率10% 继发于肾后性因素的AKI也常有良好的预后，如尿路梗阻诊断及时、治疗得当、肾功能也可恢复至基线水平 继发于肾性因素的AKI的预后较差，病死率为30%80%,41,预后评估,发生在CKD或全身性疾病基础上的AKI转归较差 肾功能很难完全恢复到基线水平 严重者可能需要长期透析治疗 AKI的诊治和预防应强调 早期预防 早期诊断 针对不同病因和病情的个体化治疗,42,容量复苏与利尿剂,注意容量的复苏与选择 利尿剂对预防和改善AKI预后没有帮助 速尿160mg/d基本上就没有用了 受体反应上提，需更大剂量 有人认为Lasix持续输注可能会更好,
