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1、第二章 水、电解质及 酸碱平衡失调病人的护理,学 习 目 标,1.了解体液及酸碱平衡调节 2.熟悉水电解质失调的分类、病因、临床表现、处理原则 3.掌握水电解质失调的护理评估及措施 4.熟悉酸碱平衡失调的分类、病因、临床表现、处理原则 5.掌握酸碱失调的护理评估及措施,第1节 体液平衡,一、体液组成及分布 成年男性约占体重60% 成年女性约占体重50% 婴幼儿高达80% 14岁后体液量与成人相似,一、体液组成及分布 男性细胞内液占体重40 女性细胞内液占体重35% 男女细胞外液均占体重20%,一、体液组成及分布 细胞外液： Na+ ；Cl-、HCO3-、 蛋白质 细胞内液： K+、Mg2+；H
2、PO42- 、 蛋白质 渗透压： 290-310mmol/L,1.缓冲系统HCO3- /H2CO3 20：1 血浆PH维持于7.357.45 2.器官调节 （1）肺：CO2排出量调节酸碱平衡 （2）肾：Na+-H+交换、HCO3- 重吸收等调节,二、酸碱平衡及调节,第2节 水电解质平衡失调病人护理 一、概述,（一）正常人每天水分摄入量和排出量的平衡,（二）电解质平衡 正常人每日摄入： 钾23克 3.55.5mmol/L 钠59克 135150mmol/L,（三）脱水程度评估,二、水和钠代谢紊乱病人的护理,【分类】 1.等渗性脱水：水钠成比例丧失 2.高渗性脱水：失水多于失钠，血清钠150mmo
3、l/L 3.低渗性脱水：失水少于失钠,血清钠135mmol/L 4.水中毒：较少发生,（一）等渗性脱水 【病因】 消化液急性丧失；如大量呕吐、肠瘘、肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤。,（一）等渗性脱水 【病理生理】 细胞外液量减少 细胞内外液渗透压无明显变化。 长时间 出现细胞内脱水,【临床表现 】 恶心、呕吐、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。口唇干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松驰、弹性降低 。如丧失细胞外液的25可发生血容量不足 。如丧失细胞外液的3050可发生休克 。 【处理原则 】静脉输入平衡盐液。,【护理评估 】 （1）健康史 （2）身体状况 （3）实验室检查,【护理诊断 】 （1）体液不足
4、（2）营养失调,【护理目标 】 （1）体液量恢复平衡，无缺水症状和体征 （2）营养状况得以改善,【护理措施 】 （1）维持正常体液量 生理需要量：20002500ml 已经丧失量(累积损失量） 继续损失量（额外损失量） （2）改善营养状况,【补液原则】,（1）先盐后糖 （2）先晶后胶 （3）先快后慢 （4）液种交替 （5）尿畅补钾 第1个8h补总量1/2，剩余1/2在后16h均匀输入。,【护理评价】,（1）病人水电解质、出入量是否恢 复平衡，生命体征、皮肤弹性、口唇粘膜是否恢复正常。 （2）食欲、摄入量及体重是否恢复，营养状况是否得到改善。,（二）高渗性脱水 【病因】 （1）摄入水分不足 （2
5、）水分丧失过多,【病理生理】 细胞外液高渗透压 细胞内液 细胞外液转移 细胞内外液都减少 严重者 出现脑细胞缺水 脑功能障碍,【临床表现 】 （1）轻度缺水：口渴，缺水24 （2）中度缺水：极度口渴、乏力、尿少、尿比重增高、皮肤弹性差、眼窝下陷，伴有烦躁，缺水46 （3）重度缺水：除上述症状外，可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷，缺水6以上,【辅助检查 】 血清钠150mmol/L 【处理原则】 （1）饮水 （2）静脉输入5葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水,【护理评估 】 （1）健康史 （2）身体状况 （3）实验室检查,【护理诊断 】 （1）体液不足 （2）皮肤完整性受损 （3）潜在并发症,【护理目
6、标 】 （1）病人恢复体液平衡状态 （2）维持皮肤粘膜的完整性 （3）避免体位性低血压和脑损伤发生,【护理措施 】 （1）维持适当体液容积 记录24h出入量，注意观察病情 注意有无体循环负荷过重表现 监测有无高血糖、低钾血症发生,【护理措施 】 （2）维持皮肤粘膜完整性 注意皮肤清洁 加强口腔护理 避免压疮发生 鼓励病人早期下床活动,【护理措施 】 （3）防止意外损伤 观察病人情绪变化，必要时采取适当保护措施 避免跌倒受伤,【护理评价】,（1）病人体内水、钠恢复或接近正常 （2）皮肤粘膜无损伤 （3）安全无意外 （4）并发症得到预防或及时处理,（三）低渗性脱水 【病因】 （1）胃肠道消化液持续
7、丧失 （2）大面积创面的慢性渗出 （3）应用排钠利尿剂 （4）过多补充水分而忽略钠的补充,【病理生理】 细胞外液低渗透压 尿量增加 提高细胞外液渗透压 细胞外液减少 持续减少者 出现休克 脑功能显著障碍（严重者）,【临床表现 】 （1）轻度缺钠：病人感软弱、疲乏、头晕、手足麻木、口渴不明显，血清钠在135mmol/L以下。,【临床表现 】 （2）中度缺钠：除上述表现外还伴恶心/呕吐/脉搏细速/血压不稳定或下降，脉压差变小。浅静脉瘪陷，视力模糊，站立性晕倒，尿量减少。血清钠在130mmol/L以下,【临床表现 】 （3）重度缺钠：病人神志不清、四肢发凉、甚至意识模糊，肌肉痉挛性抽搐，腱反射减弱或
8、消失，木僵、甚至昏迷，常伴有休克，血清钠在120mmol/L以下。,【辅助检查 】 血清钠135mmol/L 【处理原则】 （1）轻、中度：补充5葡萄糖盐溶液。 （2）重度：先输晶体后输胶体，再滴注高渗盐水。,【护理评估 】 （1）健康史 （2）身体状况 （3）实验室检查,【护理诊断 】 （1）体液不足 （2）潜在并发症 （3）知识缺乏,【护理目标 】 （1）病人体液恢复正常或接近正常 （2）无并发症发生 （3）病人能说出一些相关性知识,【护理措施 】 （1）维持体液平衡 记录24h出入量 监测血钠值，补充氯化钠 限制液体入量，避免增加心肺负担,【护理措施 】 （2）避免受伤、减轻头痛 注意病
9、人安全 监测脑水肿、血压,【护理措施 】 （3）进行相关知识教育 告知病人低渗性缺水相关知识 加强营养,【护理措施 】 （3）进行相关知识教育 告知病人低渗性缺水相关知识 加强营养,【护理评价 】 （1）病人体液是否补足，血钠是否恢复正常 （2）并发症是否得到预防或及时处理 （3）能否说出低渗性缺水相关知识。,三、钾代谢紊乱病人的护理,【分类】 （1）低钾血症：血清钾浓度低于 3.5mmol/L。 （2）高钾血症：血清钾浓度高于 5.5mmol/L。,（一）低钾血症,【病因】 （1）摄入不足 （2）丧失增加 （3）钾转移到细胞内,H+,K+,H+,【病因】 （4）代谢性碱中毒(反常性酸性尿）,
10、Na+,H+,K+,H+,【临床表现】 （1）肌无力 （2）消化道症状,【临床表现】 （3）心脏功能异常 心律不齐、早博 典型心电图改变,【处理原则】 （1）控制病因 （2）静脉补钾 尿量不少 （40ml/h或500ml/d ） 浓度不高 （0.3% 或40mmol /L ) 速度不快 （60滴/min 或2040mmol/L ） 总量不大 （36g /d 6080mmol/d ）,【护理评估】 （1）健康史 （2）身体状况 （3）辅助检查,【护理诊断】 （1）活动无耐力：与四肢无力有关 （2）有受伤危险：与软弱无力和意识不清有关 （3）潜在并发症：心律失常、心跳骤停 （4）知识缺乏：缺乏低钾
11、血症相关知识,【护理目标】 （1）病人活动耐力增强 （2）避免意外受伤 （3）预防并发症或出现并发症被及时发现处理 （4）病人能说出有关低钾血症预防知识,【护理措施】 （1）预防低钾血症的发生 （2）防止意外伤害 （3）防止并发症,【护理评价】 （1）病人活动能力是否增强 （2）病人是否安全无意外发生 （3）心律是否正常，有无室颤发生 （4）是否掌握低钾血症有关知识,（二）高钾血症 【病因】 （1）补钾过多 （2）排钾减少 （3）钾转移到细胞外,【临床表现】 （1）神志淡漠、感觉异常、肢体软弱无力。 （2）消化道症状。 （3）微循环障碍表现。 （4）危险者可致心跳骤停。,【辅助检查】 （1）血
12、清钾5.5mmol/L （2）心电图改变,【处理原则】 （1）禁钾：停用含K药物、食物 （2）抗钾：10%葡萄糖酸钙 （3）转钾：5%NaHCO3 （4）排钾：透析,【护理评估】 （1）健康史 （2）身体状况 （3）辅助检查,【护理诊断】 （1）潜在并发症 （2）疼痛 （3）有受伤危险 （4）腹泻,【护理目标】 （1）避免并发症发生 （2）解除或缓解疼痛 （3）保证病人安全无意外 （4）促进胃肠功能恢复,【护理措施】 （1）预防高钾血症发生 （2）纠正高钾血症 （3）疼痛护理 （4）促进胃肠功能恢复,【护理评价】 （1）有无并发症发生 （2）疼痛是否缓解 （3）是否安全无意外 （4）胃肠功能是
13、否恢复,张某、男、34岁，因剧烈腹痛、呕吐、腹泻3天，四肢软弱无力1天入院。患者于3天前与朋友在饭店进餐饮酒后，凌晨2时起出现剧烈腹痛、频繁呕吐和腹泻，第二天到门诊就医，被诊断为“急性胃肠炎”，予抗生素、助消化药物回家服用。腹痛缓解，呕吐、腹泻稍有好转，今日凌晨起感四肢软弱无力、手足麻木，跌到在坐厕边2次而住院治疗。,体格检查：T38、P62次/分、R18次/分、BP102/70mmHg 。神清、表情淡漠、口周及手足麻木，双手握力4级，心肺检查发现频繁早搏，腹部检查轻度腹胀，余无明显阳性体征。血钾测定：3.2 mmol/L。初步诊断为：低钾血症。,1.请为该病人进行护理评估？ 2.可能存在的护
14、理问题是什么？ 3.如何提供护理措施？,【护理评估】 （）健康史： “急性胃肠炎”所至呕吐和腹泻。 （）身体状况：四肢软弱无力，频繁早搏，血钾测定：3.2 mmol/L。 （）心理社会支持,【护理问题】 （1）活动无耐力与四肢无力有关。 （2）有受伤危险与软弱无力和意识不清有关。 （3）潜在并发症心跳骤停。,【护理措施】 （1）病情观察：观察血钾变化。 （2）控制病因的护理：止吐、止泻等减少钾的继续丢失；进含钾丰富的食物。 （）补钾护理 （）减少受伤危险的护理 （）并发症的预防和急救配合的护理,第3节 酸碱平衡失调病人的护理,【概述 】,1.酸碱平衡 正常PH值：7.35-7.45 酸中毒：P
15、H7.35 碱中毒：PH7.45,【类型】,（1）代谢性酸中毒 （2）代谢性碱中毒 （3）呼吸性酸中毒 （4）呼吸性碱中毒,【类型】,增高 碱中毒 HCO3- 代谢性 减少 酸中毒（最常见） 增高 酸中毒 H2CO3 呼吸性 减少 碱中毒,（一）代谢性酸中毒 【病因】 （1）酸摄入多酸性食物、药物。 （2）产酸多休克组织缺氧产生乳酸。 糖尿病脂肪分解产生酮体。 （3）排酸少肾衰少尿期病人。 （4）丢碱多腹泻、胆瘘、肠瘘等。,【病理生理】 HCO-3 H2CO3 呼吸深快 CO2 P CO2 HCO-3 H2CO3 20/1 PH正常范围,【临床表现】 （1）呼吸加深加快，重者呼出气体带有酮体味(烂苹果)。 （2）病人面色潮红，心率加快，血压偏低，有眩晕、嗜睡，重者昏迷。 （3）病人易发生休克、心律不齐、急性肾功能衰竭。,【辅助检查】(动脉血气分析） pH HCO3- PaCO2 代谢性酸中毒 正常,【处理原则】 （1）处理原发疾病 （2）轻度代酸：消除病因和补液 （3）中、重度代酸：输碱性药物 最常用：5%碳酸氢钠 （4）适当补钾和钙,
