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1、急性安定类药物中毒,同德 急诊科,中毒的概念,某些物质（毒物）进入人体后，在一定的条件下与体液、组织液相互作用，进而损害组织、破坏神经及体液的调节功能，使正常的生理功能发生严重障碍，引起功能性或器质性病变及一系列代谢紊乱，称为中毒。 2008.4.29卫生部第三次全国死因调查结果显示，损伤和中毒是继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统病后的第5大死亡原因。,我院中毒病人概况 均为急性中毒，各个季节都有，季节交替时多发（与精神疾病高发期呈正相关）；近年来特殊假日如情人节、七夕等发病率呈趋高形势。 除酒精中毒外，中毒的首要原因：自杀 首选药物：男性农药，女性镇静催眠药 主要中毒途径：消化道,案例
2、1-酒精中毒所致,患者，刘某某，男，52岁，2015.10.24日14：30入科。1天前饮白酒约1斤，今日早上被人发现意识不清，面色紫绀，呼吸困难，在三墩九院给予气管插管等急救治疗后转我院。 入科时，患者昏迷，机械通气，双瞳孔散大固定，双肺可及湿罗音。当时测T 37.4，HR106次/分，BP 147/105mmHg，SPO2 99%,查白细胞23*10E，中性93.3%,淋巴5.3%，头颅CT示脑出血，医嘱予泮托拉唑、纳洛酮、还原型谷胱甘肽、阿莫西林、甘露醇、醒脑静等对症支持治疗。 后T 达39.2，HR高达195次/分，意识仍昏迷，于17:30转EICU进一步治疗。,案例2-杀虫剂致心源性
3、休克,患者，王某某，男，67岁，于2015.10.20 14:00入院。患者既往有心动过缓，3小时前不慎服入杀虫剂（啶虫咪）1口，随即吐出并催吐多次。至当地医院就诊，洗胃中出现抽搐，并心脏停博，经复苏成功后转我科。 入科时患者气管插管下机械通气，意识昏迷，颈动脉搏动弱，四肢厥冷，双瞳孔散大固定，心律不齐，双肺呼吸音粗，HR 45次/分，BP 43/24mmHg，SPO2100%，查血气：PH 6.924，HCO3 8.9mmol/L,PO2 305mmHg,乳酸27mmol/L，葡萄糖20.9mmol/L，胆碱酯酶912U/L, 医嘱予去甲肾上腺素，肾上腺素，碳酸氢钠，甲强龙，阿托品，碘解磷定
4、等及林格、血浆补液治疗 患者无尿，PH持续小于7，BP小于80/40，HR一度低至32次/分。20:50患者自动出院。,案例3-农药致急性胰腺炎,患者，男，51岁，因“被人发现农药中毒6h”于2015.9.19 20:00入院。患者14:00左右服氰戊菊酯及另一具体成分不详之农药，后出现腹痛，呕吐，至余杭二院洗胃、阿托品等治疗后转我科。 入院时患者神志清，精神软，双瞳孔等大等圆，直径4mm，光反灵敏，双肺呼吸音粗，心律齐，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，肠鸣音略亢，余无明显阳性体征。入院后患者呕吐频繁。查T 37.6，HR 70次/分，BP134/80mmHg，SPO295%。 CK
5、 386U/L， CKMB 86U/L， 胆碱酯酶200U/L，血淀粉酶338U/L，医嘱予头孢哌酮、左克，善宁，解痉灵，碘解磷定等治疗， 患者胆碱酯酶升至1529U/L，于次日14：00转EICU治疗感染科。,一组触目惊心的数据：,全世界抑郁症患者3.4亿人。中国估计达到2600万。 抑郁症终身患病率约15%。 抑郁症患病率女性较男性高两倍。 因抑郁症的各种消耗，全世界每年损失2%5%的产值。 全球处方量最多的10种药品中，抑郁症药占了3种。 抑郁症患者中，有10%15%最终会死于自杀。 抑郁症是世界第四大致残原因，预计到2020年，将成为第二大致残原因。,抑郁症表现：,（一）痛苦情感 1.
6、抑郁心境：悲伤、痛苦、沮丧 2.焦虑、激越、易激惹、易情绪波动 （二）精神活动抑制 1.快感丧失、精力丧失、兴趣丧失 2.运动迟滞、思维迟钝 （三）躯体症状 1.食欲/体重下降 2.睡眠障碍：入睡困难，睡眠浅、易醒，早醒,睡眠节律紊乱等 3.性欲缺乏 4.非特异性躯体症状:头痛头晕、全身疼痛、周身不适、胸闷、心慌气短或胸前区痛、胃肠功能紊乱、尿频尿急等。,（四）思维内容障碍 1.自罪观念和自罪感 2.无价值感和自我贬低 3.疑病 4.自杀 5.幻觉、妄想等精神病性症状 （五）体验症状：强迫症状、癔症性症状 （六）抑郁性木僵综合征-严重症状,抑郁症,消极意念,情绪低落,自罪感/ 能力减退感,睡眠
7、改变,注意力不集中,体重变化,乏力,坐立不定或 行动迟缓,兴趣缺失,DSM-IV. Washington, DC: APA; 1994.,抑郁症的主要症状（图表式）,抑郁症的治疗,药物治疗： 各种抗抑郁药 安定类药物为镇静催眠药，非严格意义上的抗抑郁药，具有抗焦虑、抗抑郁、镇静、催眠和解痉作用。安全性较巴比妥类高。 普通安定（如安定、舒乐安定等）起效快，作用时间持久，T1/2可达24h 佳乐定、氯硝安定为新型苯二氮卓类药物，对焦虑状态和抑郁障碍的疗效已得到广泛评价。临床应用极广。其作用更显著，可达普通安定的5-6倍；T1/2更久，可达40h。,了解失眠,失眠是指无法入睡或无法保持睡眠状 态，导
8、致睡眠不足。为各 种原因引起入睡困难、睡眠深度或频度过短、早醒及睡眠时间不足或质量差等，是一种常见病。 失眠对人体的伤害主要是精神上的，一般不会使人致命。 长期失眠会使人脾气暴躁，攻击性强，记忆力减退，注意力不集中，精神疲劳； 易导致焦虑、抑郁及神经观能症。 失眠对人精神上的影响容易导致器质性疾病，使人免疫力下降，是对人体健康的一种潜在威胁。,失眠的治疗 心理治疗：认知调整、放松训练、催眠疗法 食补治疗：黄花菜（忘忧草）、酸枣仁 自我暗示：语言、情境、条件暗示等 养成良好的生活习惯，规律作息 不建议乱吃安眠药 真正因失眠而导致的安定类中毒并不多见,安定类中毒主要表现为中枢神经系统抑制。严重者昏
9、迷和呼吸抑制、休克。 轻度中毒：嗜睡 中度中毒：浅昏迷 重度中毒：深昏迷，后期出现呼吸衰竭、休克和感染。,案例5-安定类中毒,患者杨某某，女，38岁，因“过量服用阿普唑仑片后出现头晕、嗜睡半小时”于2014.12.8 22:00由120送入院。患者既往有抑郁症史，半小时前自服阿普唑仑8片，家属发现后遂呼120来我院。入院时，患者神志清，精神软，表情淡漠。生命体征正常，查体无明显阳性体征。经反复询问，方诉头晕，有睡意。家里曾自我催吐，未吐出。 入院后查血常规、凝血全套及急诊生化、心肌酶谱、肝肾功能均无明显异常。 医嘱予氟马西尼、泮托拉唑、还原型谷胱甘肽、林格等输液治疗。 患者于12.9 2:45
10、输液完毕，签字出院。,案例6-安定类中毒,患者，金某某，女，40岁，因“服用舒乐安定12片约1小时”于2014.11.29 14:10由家属送入院。入院时，患者生命体征在正常范围。神志清、精神软，对答切题。双瞳孔无殊，呼吸平稳，呼吸音清，腹平软、无压痛，四肢肌力正常。主诉略头晕。立即予温开水洗胃，量约8000ml，过程顺利，至澄清、无色无味。另以甘露醇导泻，纳洛酮、泮托拉唑、醒脑静、还原型谷胱甘肽、林格等静脉治疗。18:00输液毕，医嘱予出院。,中毒的抢救原则,一.阻止毒物吸收二.促进已吸收的毒物排泄三.拮抗解毒四.对症及支持疗法,（一）阻止毒物吸收,采用催吐、洗胃以促进未吸收毒物的排出。 （
11、1）催吐：大多数毒物本身可引起呕吐，如不发生自发性呕吐，可用压舌板刺激舌根或咽后壁催吐。 （2） 洗胃：一般服毒物6h内洗胃最有效。如毒量大、毒物多，尽管服毒大于6h甚至超过24h仍需洗胃，且需要留置胃管，反复洗胃。 通常洗胃不应过分受时间限制，并根据毒物选择合适的洗胃液.,中药洗胃-解毒三联法,洗胃排毒法： 解毒汤号（甘草3g、银花10g、大黄3、土茯苓15），用温水稀释至10000ml制成中药洗胃液导泻排毒法：第一次洗胃后，以加快肠道毒物的排泄。 生大黄30g，用温开水100200ml泡30分钟，经口服或鼻饲药液，视病情程度1小时至8小时一次，每次2030ml。护胃防变法：洗胃后1小时进行
12、，此时重点是保护胃黏膜，防止和减轻毒物及洗胃后所造成的胃粘膜应激性溃疡、出血以及进入肠道毒物，避免进一步损伤肝肾。 解毒汤号（白芨5g、乌贼骨10、三七1.5g、甘草3g），温开水冲至50ml，用50ml注射器抽取，通过洗胃管直接注入至胃中。清醒合作者可口服。,中药小知识：,解毒汤号：甘草3g、银花10g、大黄3、土茯苓15 甘草：补脾益气，清热解毒，祛咳化痰，缓急止痛，调和诸药。 金银花：性寒味甘，归脾胃经。具清热解毒，疏风散寒之功效。 大黄：具泄热通便之功效，用于胃肠实热积滞，大便干结，腹部胀满、疼痛拒按，甚至高热不退，神昏谵妄 土茯苓：甘淡平，归肝、胃经。具利湿解毒，健脾胃，护肝脏 解毒
13、汤号：白芨5g、乌贼骨10、三七1.5g、甘草3g 白芨：补肺、止血 乌贼骨：除湿、制酸、止血、敛疮 三七：止血、散瘀、定痛。伤科金疮药,（二）促进已吸收的毒物排泄,1. 大量饮水、静滴补液。 2. 利尿排毒 大多数毒物由肾脏排泄，因此利尿是排毒的重要方法 （1）利尿药：可用速尿、甘露醇，最好将尿量控制在200-300ml/h,可排出/冲淡毒素、保护肾脏。 （2）碱化尿液：促使毒物由尿排出，常用药物为5%碳酸氢钠。 3.导泻法 用25%硫酸镁30-60ml或甘露醇250ml在洗胃后由胃管内注入，有中枢神经系统抑制时可用高压盐水或温水灌肠替代。 4.血液灌流(HP)、CRRT 血液灌流：将患者血
14、液引入装有吸附剂的灌流器，通过吸附作用，清除血液中的毒素，并将净化后的血液回输体内的一种血液净化方法。 透析一般在中毒12小时内进行效果较好。,（三）使用拮抗剂-氟马西尼,人工合成的BZ受体拮抗剂，与BZ类竞争性拮抗高亲和力结合部位（BZ受体）,而本身单独用药无明显药理作用。临床上用于BZ类过量引起的中枢深度抑制。作用持续时间3060分钟，但对巴比妥类和其他中枢抑制药引起的中毒无效。注意观察瞳孔变化,（四）对症及支持疗法,其目的在于保护并恢复重要器官的功能，如卧床休息、保暖、足够的营养、维持呼吸和循环功能、防治各种并发症（循环骤停、急性呼衰、休克状态、癫痫持续状态、昏迷等）、加强基础护理。 口
15、服中毒者均为肝脏代谢，通过肾脏和粪便排出，注意护肝及二便的观察。 如患者醒来，禁食禁饮2h，原则上需持续观察3天。,洗胃法,【目的】,1. 清除毒物 清除胃内毒物或刺激物，避免毒物吸收。 2. 减轻胃黏膜水肿 幽门梗阻病人，饭后常有滞留现象，引起胀闷、恶心呕吐等不适，通过胃灌洗，将胃内潴留食物洗出，以减轻胃粘膜水肿。 3. 为某些检查和手术做准备 如行胃切除、胃肠吻合等手术前，洗胃可减少术中并发症，便于手术操作。,【评估】,1. 患者的中毒情况，如毒物性质、中毒时间、服毒量及中毒途径；全身情况，如生命体征、意识和瞳孔的变化。 2. 患者的心理反应及合作程度。 3. 患者的口腔、鼻腔黏膜情况，有
16、无义齿等。 4. 患者的疾病史，有无禁忌证。,【用物准备】,洗胃液（常用洗胃溶液包括生理盐水、温开水，温度25-38），污水桶，石蜡油，纱布，治疗巾，必要时备压舌板、开口器。,【洗胃方法】,一.口服催吐法 二.漏斗胃管洗胃法 三.注洗器洗胃法 四.自动洗胃机洗胃法,二.漏斗胃管洗胃法,漏斗胃管洗胃法是利用虹吸原理，将洗胃液灌入胃内后，再吸引出来的方法。 操作方法 1.解释，协助病人取坐位或左侧卧位（昏迷者取平卧位，头偏向一侧） 2.颌下铺橡胶单及中单、置弯盘，量长度 3.润滑胃管前段，插胃管（自口腔插入约5560cm），判断胃管在胃内，胶布固定 -两种以上方法判断是否在胃内 4.将胃管末端与漏斗管连接，置漏斗低于胃部，挤压橡胶球，吸尽胃内容物，举漏斗高于头部3050cm，倒入洗胃液300500ml，当漏斗尚余少量溶液时速将漏斗倒置低于胃部位置，让灌洗液流出。如引流不畅时，可将胃管中段的皮球挤压吸引（先将皮球末端胃管反折，然后捏皮球，再放开胃管。）反复多次灌洗，直至洗出液澄清无味为止。 5.洗胃完毕，反折胃管末端，用纱布包裹拔出。 6.协助病人漱口，必要时更换衣物，卧床休息。 7.清理用物，记录灌洗液名称及量，呕吐液的量、颜色、气味，病人主诉等。,
