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1、宽QRS波心动过速的鉴别诊断及治疗原则,重庆市第七人民医院内一科 何晓薇 王勇,宽QRS波心动过速的定义,宽QRS波群心动过速系指心电图上QRS波群宽度 0.12秒，频率大于100次/分，规则或基本规则的发作性心动过速。它是极为重要的心律失常急症，也是内科医生和心电图工作者常见的鉴别诊断难题，误诊率相当高。,宽QRS波心动过速的分类,1、窦性心动过速 2、室上速 3、房扑 4、房颤 5、室性心动过速,RBBB LBBB 室内阻滞 差传 显性预激,合并,以上各种心律失常之病因、临床表现、处理原则、预后迥然不同，故鉴别诊断至关重要。,室上性心动过速,室性心动过速,鉴别,宽QRS波心动过速的分类,6
2、.起搏器介导性心动过速（pacemaker mediated tachycardia，PMT）典型的PMT是指发生在双腔起搏系统中的环形运动心动过速； 广义的PMT还包括起搏器的频率奔放。,WCT鉴别诊断,体表心电图的鉴别诊断 结合病史与临床 特点进行鉴别诊断 进一步可采取经食管 心房调搏及心内电生理进行鉴别诊断。,体表心电图对WCT的鉴别诊断,房室分离：是鉴别VT与SVT的最重要条件，表现为WCT的心室率快于心房率。根据房室分离诊断VT的特异性为100。 心室融合波或心室夺获：单凭心室融合波不能完全除外SVT（SVT伴束支传导阻滞的WCT，如果出现束支传导阻滞一侧的室性早搏，就可以因为两侧心
3、室同时除极，QRS波变窄，表现为心室融合波）。,体表心电图对WCT的鉴别诊断,QRS波时限： 1.左束支传导阻滞形态的WCT，QRS波时限160 ms为VT； 2.右束支传导阻滞形态的WCT，QRS140 ms，有两种情况：一是抗心律失常药物的作用，可以使sVT的QRS波增宽；二是非器质性心脏病患者的特发性VT，QRS波时限往往为120 ms一140ms,体表心电图对WCT的鉴别诊断,QRS波电轴： QRS波电轴位于右上象限； I、和导联的QRS波均为负向波，称为“肢导联QRS波同向性；则VT的可能性比较大。,体表心电图对WCT的鉴别诊断,胸前导联QRS波同向性：是指胸前V1-V6导联的QRS
4、波主波均为正向或负向波，主要见于VT。（SVT左后侧房室旁道前传QRS波主波均为正向和侧壁心肌梗死患者的SVT伴左束支传导阻滞时胸前导联QRS波负向同向性） 左束支或右束支传导阻滞形态时V1-V6导联的QRS波形：1.QRS波呈右束支传导阻滞时，V1导联的起始小r波消失或发生变化、V6 导联如果出现RS30 ms或s波的降支有顿挫，或QRS波起始至s的最低点60ms均提示VT。 特发性VT的心电图鉴别： 1.心内膜左室流出道特发性VT心电图多呈右束支传导阻滞图形， V1-V6导联均以高振幅R波为主，V1导联几乎无s波； 2. 心外膜左室流出道特发性VT多呈左束支传导阻滞图形，胸前导联R波移行早
5、，V1和V2 导联有明确s波； 3.右室流出道VT ，I导联的形状随着起源部位的不同而异，胸前导联R波移行晚，大部分发生在V1-V6导联。,体表心电图对WCT的鉴别诊断,Brugada法鉴别WCT的方法和步骤：（敏感性99%，特异性96.5%） (1)VT与SVT合并束支传导阻滞或室内差异性传导的鉴别 所有胸导联是否无Rs波形 VT是否 (下一步) 任胸导联R-s是否 100 ms VT是否 (下一步) 是否有房室分离(QRS波多于P波) VT是否 (下一步) V 1和或V6 导联上是否有符合VT的图形 VT是否则为 SVT伴柬支传导阻滞或心室内差异性传导,体表心电图对WCT的鉴别诊断,VT与
6、SVT经旁道顺传的鉴别 V4 一V6 导联有无明显的负向QRS波 肯定VT有 无 (下一步) V2V6 导联有1个或多个导联呈QR型 肯定VT有 无 (下一步) 是否有房室分离(QRS波多于P波) 肯定VT有 无 则为 SVT经旁道顺传,病史和临床特点对WCT的鉴别诊断,患者有无器质性心脏病史； 心动过速时临床表现良好、血液动力学影响小者支持SVT； 心动过速时发生严重血液动力学障碍，血压明显下降，甚至发生意识障碍者多为VT； 颈动脉窦按压可使迷走神经张力增高而阻断折返机制，终止SVT ，偶尔可终止VT; 三磷酸腺苷可终止sVT对VT无效.,经食管心房调搏对WCT的鉴别诊断,食管导联明确房室分
7、离或室房文氏传导有助于VT诊断; 心房起搏夺获心室，QRS波变形支持VT诊断。,心内电生理检查对WCT的鉴别诊断,VT有如下心电生理特征： 存在房室分离和房室传导阻滞； WCT时以慢于心动过速的频率起搏心房时，心室率及QRS波形态无变化； WCT时以快于心动过速的频率起搏心房时，QRS波变窄，与窦性心律时相同； WCT发作时，心房期前刺激发生心室夺获或室性融合波。,心内电生理检查对WCT的鉴别诊断,SVT可出现如下心电生理特性： SVT时以快于心动过速的频率起搏心房时心室率与起搏频率相同，而QRS波形态不 变; 房性期前收缩刺激未激动心室，能终止心动过速。,WCT的治疗原则,血液动力学不稳定的
8、WCT 应及时进行电复律:1.对于形态及频率规则的单型WCT，采用100200 J同步电复律；2.形态及频率均不规则的多型WCT，采用200-300 J非同步电复律。,WCT的治疗原则,对血液动力学稳定的WCT应先进行诊断，进一步明确用药:1.VT复律常用药物:利多卡因与胺碘酮；2. SVT复律常用药物:维拉帕米或普罗帕酮静脉注射；腺苷或三磷酸腺苷快速静脉注射；快速作用洋地黄静脉注射。,WCT的治疗原则,诊断不十分明确的WCT 1.情况紧急时采用电复律;2.情况不紧急时可用普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮静脉给药。,WCT的治疗原则,介入治疗WCT 1.近年来成功开展的射频消融术可使相当一部分VT患者获得根治;2.心脏转复除颤器的置入可有效的降低VT患者的猝死率.,谢谢！,
