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1、论伤寒话临床,成都中医药大学 郭子光,概述,仲景伤寒论体现中医辨证论治的最高水平，导致中医临床医学沿着个体化治疗方向自成体系地发展，吸引古今中外学者七百余家对其研究、阐释，派生著作一千余种，尽皆推崇备至，称其为“医门之规矩”，“方书之祖”，视其为衡量造诣深浅之标尺。 然而，众所周知，一个确定性很高的完整体系的形成，是需要过程和实践的，以仲景所处后汉时期那种动荡年代的环境条件，不可能一步到位达到如此之高的学术境界，具有如此强大的生命力！ 本文将通过源流并重地探索，阐明伤寒论原来是一部不断发展的、与时俱进的、古今众多医家的经验与智慧的集成，并结合临床展现其高水平的个体化诊疗特色，代表了当今医学科学
2、的前沿理念和发展方向。,一、伤寒论发展的历史沿革,（一）针对狭义伤寒的苦酸派与辛甘派据日本学者冈田研吉等经历二十多年，广泛涉猎宋以前有关伤寒文献研究，所著宋以前伤寒论考一书指出，针对狭义伤寒的诊治，古代存在以阮河南为代表的苦酸派和以张仲景为代表的辛甘派，两派各有特点。,比如对传变迅速，往往层次不清的暴急病证的治疗，苦酸派强调攻邪气，用汗吐清下之法，不分层次深浅，迅速顿挫病势为目标，用药则强调苦酸之品； 辛甘派注重扶正气，兼用补法，用药缓和，多是辛甘发散之品。,笔者查阅文献，发现苦酸派擅用苦酸药发汗，涌吐剂治急性热病重证，在外台秘要卷三有多处记载外，也吉光片羽地见于后世著作中。如宋代伤寒名家庞安
3、时伤寒总病论，治温毒重证所用苦参石膏汤，集汗清吐下法于一方之中使用，显然是采用了苦酸派的主张。,冈田氏等研究了从汉至唐宋的气候变化，认为随着时代的变迁，医学趋向于避开过激治法（指吐下法）的理念，而有补法与和法的产生。于是苦酸派逐渐沉没，辛甘派跃居主流，仲景伤寒论则成独著。这样的诠释有一定道理，但笔者认为，苦酸派沉没与辛甘派兴起，尚与下述三个关键人物有关：王叔和、孙思邈和刘完素。,王叔和作为当时的伤寒大家，又执掌太医令（相当于卫生部长），他搜集编次的仲景之书，当然具有“权威”性，其声望与地位使其更易流传，乃是常理。 从唐代名著千金、外台等收载的内容看，此时苦酸派仍有相当大的影响，在治疗伤寒热病方
4、面，两派几乎旗鼓相当。,百岁老人孙思邈作为唐代最“权威”的医学大家，晚年在千金翼方序论中说：“伤寒热病，自古有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲景，特有神功，寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰。尝见太医疗伤寒，惟大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效”对仲景伤寒评价如此之高，而对苦酸派用凉药又如此贬低，一下子就把辛甘派的学术地位大幅提高。,作为伤寒家，又是公认的河间学派开山的刘完素，尊仲景为“医圣”，将仲景毫无异议地挺到至高无上的地位之后，仲景的书便是具有绝对权威的“经典”著作，成为往后千年研究不息的热点独著，于是苦酸派连同其擅用吐下法治暴急重症的经验，也就逐渐被淡忘而沉没
5、于历史之中了。,（二）针对广义伤寒的宋版伤寒论,冈田氏等所谓宋版伤寒论（简称宋版），实指北宋校正医书局孙奇、林亿等校刊的仲景伤寒论多种版本的总称，包括宋治平本伤寒论、成注本注解伤寒论（均为22篇、397条、112方），以及晚出的日本康平本伤寒论（12篇、无辨脉、平脉和“可与不可”诸篇）等。其所提出宋版是对之前仲景伤寒论大幅修订而成的论断，从其理法方药各个层面的演变来看，所提供的论据是充分的，且表明宋版的修订是仲景伤寒学术水平的大大提高与发展。,例如，该书指出，阳明病“胃家实”是从宋版开始的，此前如圣惠、千金等，都是提的“胃家寒”，一字之别，却是病机理论的提升。再如，“心下痞鞕”，以“鞕”代“坚
6、”也是从宋版开始的，改动一字，却更准确的描述了临床症状。,与此同时，对每个汤方的使用选择，包括“主”（最适宜即首选方）、“宜”（较为适宜的方）、“与”（可试与治疗的方）、“属”（属某方治疗范围）等层次，加以严格规范。诸如此类修订，绝不是简单的药味增减和文字改动，而是众多医家临证经验与智慧的凝聚与判定。 可以得出这样的结论：宋版是一部以王叔和整理编次的仲景伤寒论为基础的众多医家的集体创作。于是，针对狭义伤寒的仲景伤寒论，便发展成为针对广义伤寒的宋版伤寒论了。,众所周知，广义伤寒包括了温病，“温病证治，散见六经”（柯韵伯伤寒论翼），但毕竟详于寒而略于温。 宋元时一些著名伤寒学家庞安时、刘完素、王履
7、等，都明确提出过寒温分治之论。于是，从广义伤寒中酝酿形成温病学派已是必然趋势。 到明末清初，大江南北，多次温热成疫，猖獗流行，有吴有性、叶桂、吴瑭、薛雪等，提出卫气营血、三焦辨证，创造了辛凉解表、透热转气、凉血散血、滋养胃阴肾液、熄风豁痰、开窍醒脑，以及芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿等治法，完善了温病学术体系，是中医治疗外感热病的突破性进展，而成为“羽翼伤寒”（吴瑭语）的温病学派。,（三）伤寒杂病合论,明清时期，研究伤寒，蔚为壮观，围绕伤寒论编次注释，研究方法，六经本质等问题，展开了热烈的论争，形成不同的流派，客观上促进了伤寒理论与实践的发展。,以方有执、喻昌为代表的“错简重订”派：认为王叔和编
8、次的伤寒论（实指宋版）“颠倒错乱殊甚”，加以“重修考订”。 以陈修园为代表的“维护旧论派”：认为叔和编次的有严格的科学性、逻辑性，“如神龙出没，首尾相应，鳞甲森然，兹不敢增减一字，移换一节。” 介于二派之间，成就更高一筹的则是以柯韵伯为代表的“辨证论治派”：认为伤寒论的精神实质是辨证论治，只要有利于辨证论治的运用，其错简真伪就不是主要问题。,柯氏最富创新精神，首倡六经“提纲证”概念、“阴阳总纲”说、“三阴合病”说，并“按方类证”，处处立足临床实用。尤其是他突破了以往医家认定伤寒论是一部辨治外感热病专书的规范，认为“仲景六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病咸归六经节制”。他断言：“凡条中不
9、贯伤寒者，即与杂病同义”。,（四）寒温统一论,如果说，寒温分治，创建成独立于广义伤寒之外的温病学术体系，是中医诊治外感热病的一次大发展，那么，倡导寒温统一论，则又是正在酝酿的另一次推陈出新的升华。其实，伤寒与温病在临床上并没有绝对的界限，寒温经常互相渗透，或是在疾病过程中不同阶段上表现或寒或温而已。,一种主张是把外感寒温与内伤杂病全部统一于六经之内；另一种主张是只统一热病，包括外感寒温和杂病中的热病，创立一门新学科中医热病学。后一种主张获得普遍认同。至于具体如何统一？大约提出有五种方案：一是六经统一论，二是卫气营血统一论，三是八纲统一论，四是脏腑气血统一论，五是另立体系，包括以现代医学生理解剖
10、系统统一寒温等。,寒温如何统一？,当然，笔者是赞同寒温统一观点的，常用寒温合法治疗多种外感内伤病证取得较好疗效，认为随着实践经验的积累，寒温统一自然水到渠成。,伤寒学术发展如下图：,（宋以前） 狭 义 伤 寒辛甘派 苦酸派（张仲景） （阮河南）（宋代） 广义伤寒（宋本伤寒论）（清代）伤寒杂病合论 温病学派（明末清初）（近现代）寒温统一论（正在酝酿中）,二、伤寒论的个体化诊疗特色,仲景伤寒论发明并经历代医家不断充实、完善的中医辨证论治体系，是在宏观领域里个体化诊疗的典范。中医学之所以持久不衰，至今卓然自立，其源盖出于此种先进理念，更切合人类疾病的诊治。超级繁荣的西方医学，到现在才认识到个体差异在
11、疾病治疗中的重要性，预示着个体化诊疗是未来医学发展的方向。,众所周知，所谓辨证论治，就是辨别“证候”进行治疗，其核心理念是扶正祛邪、调整阴阳、因时因地因人制宜。 所谓“证候”，是人体对致病因素和病理损伤的宏观反应状态，仲景伤寒几乎全部立足于分析阴阳消长（包括阴阳多少、层次深浅、升降出入等）而确定出各种“证候”及其转化规律。“证候”实际上就是不同的体质在不同的时间环境条件下，对致病因素和病理损伤及其转化的应答反应。所以，“证候”实际上是机体疾病的个性与共性，整体与局部，内因与外因的综合表现。,扶正祛邪，旨在调动人体自身的抗病能力、适应能力和调节能力，是治法总原则。调整阴阳，即调整人体反应状态，把
12、各个病理层次太过不及的反应状态，调整为生理状态，即阴阳平衡，是治疗的总目标。因时因地因人制宜，则是把疾病视为一个发展过程，是对疾病的整体、动态分析和重视个体差异性的治疗特点，根据不断变化发展的具体病情调整治法方药，使之更切病机。,因此，一部仲景伤寒论对病无常法，对证有常方，归根结蒂，重视个体化诊疗。正是因为理念先进，致使他所揭示的疾病规律和创制的“汤证”，至今不仅具有令人信服的实践价值，往往成为临床上解决疑难病症的犀利武器。,（一）伤寒法则的普遍性,伤寒论不是治疗外感的专书，而是一部伤寒杂病合论，其中规定的各种治疗法则具有普遍性意义。例如，论中规定“外证不解，当先解外”的法则，外感、内伤、各种
13、顽疾，概莫能外。总之，凡有外感都先治外感，然后再议其它。故“外证不解，当先解外”就成为治疗的第一个步骤。,1、营卫不和案（感冒高热后低热不解）,刘某，男，72岁。初诊日期：2011年3月26日 主诉：往来寒热5天，夜间低热3天。 现症：夜间低热，但热不寒，体温37.5，服小柴胡汤加味后可与后半夜汗出热退，但次日夜又反复。恶风，动则易出汗。食少，大便软。察其形体偏瘦，面容憔悴，颜色晄白，神差懒言，不爱活动。舌淡白，苔薄净，脉浮数弱。,辨治：营卫不和。桂枝汤加味。 桂枝15g、白芍15g、生姜3片、大枣10g、炙甘草6g、青蒿15g、制鳖甲20g。2剂，1日1剂。 患者当日下午开始服药两次，当夜体
14、温正常，未发低热。2剂服完，1月后追访，患者病愈未发。,2、太阳少阳合病案（长期诊断不明恶寒发热）,李某，女，48岁，初诊日期：2011年3月31日 主诉：半夜恶寒反复发作4月余。 现症：每天半夜12点左右开始，全身发冷，甚至冷的打抖，伴有全身酸软和缩小的感觉。加厚被覆盖，至深夜2-3点微热微汗而缓解。恶寒发热时常欲解大便，解后似感好一些。眠差。平时吃冷食则胃脘不适。腰常冰冷，如浸冷水中。性格平和，精神尚可，一直在上班。苔薄、淡黄干，脉沉细。,辨治：太阳少阳合病。柴胡桂枝汤。 处方：柴胡15g、桂枝15g、黄芩15g、法半夏15g、生姜15g、白芍20g、炙甘草6g、红参片15g、大枣15g。
15、4付，1日1剂。 半月后患者因它病前来就诊，称服前方后，半月来只轻微发作过一次，近十天来未复发。,（二）六经提纲证的特征性,笔者综合各家高论结合自己临证经验，提出六经提纲证如下： 太阳病：发热，恶风寒，头痛身痛或酸软不适，项强，无汗或自汗出，不渴，苔白，脉浮（病机：风寒外感，营卫不和）。 阳明病：经证：不恶寒，但恶热，大汗、烦渴，脉洪大滑数；腑证：潮热，谵语，烦躁，便秘，腹满硬痛，苔黄干，脉沉实。（病机：里热，胃实） 少阳病：口苦、咽干、目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，脉弦（病机：半表半里，正邪分争）。 。,太阴病：腹满而吐，时腹自痛，食不下，自利，脉缓弱（病机：脏气虚寒）。
16、 少阴病：脉微细，但欲寐，无热恶寒，手足厥逆，心悸，下利或浮肿（病机：阳亡寒盛）。 厥阴病：厥热交错，胸腹疼热，饥不欲食，消渴，吐蛔，久利，舌苔或黄或白滑，脉弦细或微弱（病机：寒热错杂，阴阳混淆）,3、营卫不和案（长期不明原因的发热）,邱小梁，女，56岁，工人。2000年4月11日初诊。 现证：成天低热（37.5-37.8），手足心热和常自汗出，汗出后微有恶风之感，常须多披一件衣服，感到周身不适，似痛非痛，似软非软，眠食尚可，口中和，二便正常。察其形体偏瘦，精神欠佳，呼吸平均，面色红润，舌质淡苔白干，脉软缓,辨治：营卫不和，卫强营弱。 桂枝汤加青蒿、鳖甲、地骨皮等治之。 处方：桂枝20g，白芍25g，炙甘草6g，生姜15g，大枣12g，青蒿20g（后下），鳖甲30g（酥制），地骨皮20g。 嘱服3剂，1日1剂，每剂浓煎2次，分3次服，服药后稍事卧床休息，饮食清淡，忌吃大荤大油。,4、阳明少阳并病案（外感高热）,
