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1、儿童支气管哮喘的现代诊治,南京医科大学附属 南京儿童医院 赵德育,支气管哮喘（哮喘）是影响儿童健康的最常见疾病之一。近二十年来，儿童哮喘的患病率和病死率的上升比成人更为明显。哮喘患者中约半数是在12岁以前开始发病的，因此，对儿童哮喘的防治是 整个哮喘防治中的一个十分重要的组成部分,Prevalence of asthma symptoms (%),prevalence of asthma symptoms(%),UK New Zealand Australia Republic of Ireland Canada Peru Costa Rica Brazil USA Paraguay Urug
2、uay Panama Kuwait South Africa Malta Finland Lebanon Kenya Germany France Japan Thailand Sweden Hong Kong Philippines Belgium Austria Iran Argentina Estonia Nigeria Spain Chile Singapore Malaysia Portugal Uzbekistan Oman Italy Pakistan Latvia Poland Algeria South Korea Morocco Mexico Ethiopia India
3、Taiwan Russia China Greece Georgia Romania Albania Indoesia,0 5 10 15 20 25 30 35 40,China,ISAAC, Lancet 1998; 351: 122-33,世界儿童哮喘发病率,全球哮喘起病年龄情况,定义,支气管哮喘（哮喘）是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）和气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、
4、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解,病因,受遗传和环境的双重影响遗传： 过敏体质 atopy家族史 外因： 过敏原吸入呼吸道感染运动药物精神等因素,临床表现,1.先兆期 及时发现 2.痉咳期 及时用药 3.喘息期 积极治疗 4.加重期 哮喘持续状态,儿童哮喘的诊断,一、儿童哮喘诊断标准 二、咳嗽变异性哮喘诊断,二、儿童哮喘的诊断,1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延
5、长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者,应至少具备以下1项 （1）支气管激发试验或运动激发试验阳性 （2）证实存在可逆性气流受限1）支气管舒张试验阳性2）强化哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12% （3）最大呼气流量（PEF）日内变异率（连续监测12周）20%。,5岁以下儿童哮喘的临床特点,5岁以下儿童哮喘分成3种临床表型（1）早期一过性喘息（2）早期起病的持续性喘息（3）迟发性喘息/哮喘,早期一过性喘息,多见于早产和父母吸烟者 喘息主要是由于环境因素导致肺的发
6、育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟 大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失,早期起病的持续性喘息,患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息 本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史 喘息症状一般持续至学龄期，部分病人在12岁时仍然有症状 小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒感染有关，2以上的儿童，往往与其它病毒感染有关,迟发性喘息/哮喘,这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹 哮喘症状常迁延持续至成人期 气道有典型的哮喘病理特征。,5岁以下儿童喘息的评估,80%以上的哮喘起始于3岁前 具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期 从喘息的学龄前儿童中把可
7、能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的。,喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断,1）多于每月1次的频繁发作性喘息 2）活动诱发的咳嗽或喘息 3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 4）喘息症状持续至3岁以后,父母哮喘 有吸入变应原 致敏的依据 特应性皮炎,主要标准,儿童哮喘的预测,哮喘预测指数：在过去一年喘息4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素,如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗 尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间,治疗评估,对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮
8、喘药物治疗26周后进行再评估 必须强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，因此，对这些患儿必须定期（36个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗,咳嗽变异性哮喘的诊断,（1）咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主 （2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效 （3）抗哮喘药物诊断性治疗有效 （4）排除其他原因引起的慢性咳嗽 （5）支气管激发试验阳性和（或）PEF日内变异率（连续监测12周）20% （6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性1-4项为诊断基本条件,四、儿童哮喘诊断和病情监测评估的相关检查,（一）肺功能检测 （二
9、）过敏状态检测 （三）气道无创炎症指标检测,肺功能检测,对于FEV1正常预计值70%的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性 对于FEV1 正常预计值70%的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性 支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或PEF每日变异率（连续监测12周）20%均有助于确诊哮喘。,过敏状态检测,吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素 儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘的发生 对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患者
10、的过敏状态，协助哮喘诊断,（三）气道无创炎症指标检测,痰或诱导痰中嗜酸粒细胞呼出气一氧化氮(FeNO)水平虽然目前尚无前瞻性研究证实这些无创炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指标的监测有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案。,以下情况应注意,如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。,治疗原则,坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则 发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健。,速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药
11、物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,快速缓解用药,长期控制用药,哮喘控制的分级,*任何时候发生急性发作都应立即评估维持治疗方案是否恰当 任1周内有1次发作此周定义为未控制 5岁及以下儿童的肺功能结果可信度低.,GINA-五步治疗方案,第一步,哮喘教育 环境控制,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,儿童每天吸入激素剂量比较,临床缓解期的处理,（一）鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。 （二）注意有无哮喘发作先兆,如咳嗽、气促、胸闷等,
12、一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状。 （三）病情缓解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效维持量的ICS等 （四）控制治疗的剂量调整和疗程,控制治疗的剂量调整和疗程,单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少50% 单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每天1次给药 联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA 如使用最低剂量病人的哮喘能维持控制，并且1年内无症状反复，可考虑停药,（五）采取一切必要的切实可行的预防措施,包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定 （六）并存疾病治疗：70-80%哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎及胃食管反流等。这些共存疾病可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗,
