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1、患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，主因：反复多关节疼痛 20年，加重1月。于2016/08/12 10:05以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸 道感染”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左 踝关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在37.2-37.8不等， 伴晨僵，持续约1-2小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐，无胸痛 及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，10年来症状反复发作，逐渐加 重，且出现肘关节屈曲畸形，于今年6月在县人民医院就诊，行“类风 湿因子”定量示：内风湿因子107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示：双肘 关节及左踝
2、关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，给予抗 “类风湿”治疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，入院 3天前不慎感冒，出现周身酸困，乏力，头晕症状，为诊治于今日入住 本院，近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。 2.查体：T36.2 P68次/分 R20次/分 BP130/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤红润， 弹性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪 及。头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳 孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳 突无压痛。鼻无畸形，鼻翼无扇动。口唇无发绀，口
3、腔粘膜无出血点， 无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，未见颈静脉怒张，未触 及异常搏动。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，未见胸壁静 脉曲张，语音震颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音， 呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊 音界正常，心率68次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见 腹壁静脉怒张，腹壁软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾 脏，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器 未查。脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。双肘关节屈曲畸形，伸展受 限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，背伸受限，双下肢无 水肿。双膝腱反射存在
4、，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。 3.专科情况：脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。双肘关节屈曲畸形， 伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，双手关节梭形 样变，背伸受限，双下肢无水肿。双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布 氏征阴性，克氏征阴性。4.辅助检查：已开出，待回报。 二、拟诊讨论： 1.初步诊断：1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染 2.诊断依据：(1)患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，临洮县窑店镇人， 主因：反复多关节疼痛20年，加重1月。于2016/08/12 10:05以“1.类 风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。(2)体查：脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。双肘关
5、节屈曲畸形， 伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，背伸受限，双 手关节梭形样变，双下肢无水肿。双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布 氏征阴性，克氏征阴性。(3)辅助检查：已开出，待回报。 3.鉴别诊断： （1）痛风性关节炎：是一种忽发忽愈、有急性肿痛症状的慢性无菌性 关节炎。血尿酸增高，常大于416umol/l。发作时，常伴有发热、多汗、 头痛、心悸等症状。 （2）神经性关节炎：起病多隐匿，常有外伤诱因。受累关节进行性肿 胀、积液、乏力，随后出现动摇部稳，活动范围异常增大，并有半脱 位、脱位及各种畸形。 （3）风湿性关节炎：发病前有溶血性链球菌感染史（咽炎、扁桃体炎 等），急性游走性关节炎征，主要侵犯大关节，常伴有风湿热的其他 病征如心脏炎、皮下结节、环行红斑等，抗“O“阳性，关节不遗留强直 或变形。 三.诊疗计划： 检查项目：血常规,尿常规,心电图，肝肾功，电解质。 四.治疗方案： （1）完善相关检查。 （2）请上级医师查房并指导诊治。 （3）向患者及家属交代患者病情。 （4）根据病情变化及时调整治疗方案。 （5）针灸理疗。
