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1、消 渴,医科大学附属中医医院内科教研室,定义,消渴是以多尿、多饮、多食、形体消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的病证，其病机主要是禀赋不足，阴津亏损，燥热偏胜，且多与血瘀密切相关。 消渴是一种发病率高，严重危害人类健康的病证，近年来发病率更有增高的趋势，中医药在改善症状、防治并发症等方面均有较好的疗效。,历史沿革,消渴之名：首见于素问奇病论，根据病机及症状的不同，内经还有消瘅、肺消、膈消、消中等名称的记载。 内经认为病因：五脏虚弱；过食肥甘；情致失 调 。病机：内热 金匮要略 立专篇讨论，最早提出治疗方药。 证治准绳消瘅，对三消的临床分类作了规范。明清及其之后：对消渴的治疗原则及方药，有了更为广泛
2、深入研究。,糖尿病,人类的灾难!,到2025年,全世界糖尿病将达到3亿人,是1990年的122% ; 2型糖尿病将是发达与发展中国家10大死亡原因之一; 糖尿病治疗的花费将是非糖尿病的2.5倍,证候特征,特征证候：多尿、多饮、多食、形体消瘦、尿有甜味。多食易饥，食量超出常人，常感饥饿，日久则消瘦。喝水量及次数增多 ， 排尿次数增多，夜尿量增加。,病因病机,1、禀赋不足： 先天禀赋不足，是引起消渴病重要的内在因素，其中从阴虚体质最易患。 2、饮食不节：过食肥甘、醇酒厚味、辛燥刺激食品，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥耗津，发为消渴。,病因病机,3、情志失调：长期过度的精神刺激气机郁结，进
3、而化火，火热内燔，消灼肺胃阴津消渴4、劳欲过度：房事不节，劳欲过度肾精亏损虚火内热，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，终至肾 虚肺燥，胃热俱现消渴。,病因病机,5、消渴的主要病机在于： 1）阴虚为本，燥热为标：两者往往互为因果，燥热甚则阴越虚，阴越虚则燥热月甚。病变的脏腑主要在肺胃肾，而以肾为关键。 2）气阴两伤，阴阳惧虚：本证迁延日久阴损及阳，可见气阴两伤或阴阳惧虚，甚则表现肾阳衰微之候。 3）阴虚燥热，常见变证百出：如肺失滋润，日久可发为肺痨。肾阴亏损，肝失涵养，肝肾精血不能上承于目，则可并发白内障、雀盲、耳聋等。 此外，消渴发病与血淤有关。,诊断,1、凡以口渴、多饮、多食易饥、尿频量多、形
4、体消瘦或尿有甜味为临床特征者，即可诊断为消渴病。（1）本病多发于中年以后，以及嗜食膏梁厚味之人，（2）青少年期感本病者，一般病情较重。 2、（1）起初“三多” 症状不显著，病久常并发眩晕、肺痨、胸 痹心痛、 雀目、疱痈。（2）严重者可见烦渴、头痛、呕吐、腹痛、呼吸短促，甚或昏迷 厥 脱危象。3、空腹、餐后2h血糖、尿糖、尿比重 、OGT T有助于确诊，必要时查尿酮体，BUN、Cr、CO2、CP、血清 Na、CL、Ca。,糖尿病诊断标谁,有糖尿病症状+随机血浆葡萄糖200mg/dl(11.1mmol/L);(随机时间是指在一天中任意时间,不考虑与进餐的关系;典型糖尿病症状包括:多尿、多饮、体重减
5、轻。) 或 空腹血浆葡萄糖126mg/dl(7.0mmol/L);(空腹是指至少禁食8小时)。,糖尿病诊断标准,或 75克葡萄糖的OGTT,2h血浆葡萄糖200mg/dl(11.1mmol/L)注:上述指标应当在另一日重复试验证实之.OGTT不推荐临床常规使用.,1999年7月ADA.人体不同血糖状态界限值,状态 空腹血浆糖（FPG） OGTT2h血浆糖 NGT =7.0mmol/L =11.1mmol/L,糖尿病病因学分类,M 免疫介导 特发性 M 胰岛素抵抗; 胰岛功能缺陷;,特殊类型糖尿病 细胞功能遗传缺陷（单基因突变） 线粒体突变 其他种继发的糖尿病 妊娠糖尿病,M病因及发病机制,环境
6、因素 老龄； 肥胖，尤其是向心性肥胖； 体力活动不足； 营养因素； 都市化生活； 子宫内环境；,遗传因素 多基因病； 微效基因； 累加效应； 不符合孟德尔遗传规律； 隐性遗传；,正常与异常胰岛素分泌模式,800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照(n=14),患者(n=16),胰 岛 素 分 泌 速 率(pmol/min),Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 40 (Suppl l):S21-S25; 1998,UKPDS：-细胞功能缺陷,鉴别诊断,1、口渴症口渴
7、症是指口渴饮水的一个临床症状,可出现于多种疾病过程中,尤以外感热病为多见.但这类口渴各随其所患病症的不同而出现相应的临床症状;不伴见多食,多尿,尿甜,消瘦等消渴的特点.,鉴别诊断,2、瘿病为气郁化火，阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易化，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥，消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长肿物则与消渴有别。无多饮，多尿，尿甜等症。,辨证论治（1）,1。辨部位。 2。辨标本。 3。辨本证与并发症。,辨证论治(2),消渴病的基本病机是阴虚为本、燥热为标，故清热润燥 、养阴生津为本的治疗大法。临床上，上、中、下三消症状互见为多，难以截然划分
8、。消渴日久不愈，长发生血脉淤滞及阴损及阳的病变，并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故根据病情，常配伍活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。,糖尿病慢性并发症,Diabetic Retinopathy,Stroke,Diabetic Nephropathy,Cardiovascular Disease,Diabetic Neuropathy,Diabetic Foot Disease,微血管瘤,硬性渗出,硬性渗出,出血,出血,视网膜脱离,湿性坏疽 占糖尿病肢端坏疽的78.0%。多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。坏疽轻重不一，浅表溃疡或严重坏疽。局部常有红、
9、肿、热、痛，功能障碍，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。,干性坏疽,混合性坏疽,分症论治,上消 肺热津伤 症状烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数 治则清热润肺 ，生津止渴 方药消渴方加味。 方解方中重用花粉以生津清热；佐黄连清热降火；生地、藕汁等养阴增液，尚可酌加葛根、麦冬，以加强生津止渴。 加减若脉洪数无力，烦渴不止，小便频数，乃肺肾气阴亏虚，可用二冬汤，方中重用人参益气生津；二冬花粉、黄芩、知母清热解渴。如苔黄燥，烦渴引饮，脉洪大，乃肺胃热炽，耗损气阴之候，可用白虎加人参汤一清泄肺胃，生津止渴,分症论治,中消 胃热炽甚 症状多食易饥，形体消瘦，大便干燥，苔
10、黄，脉滑实有力。 治法清胃泻火，养阴增液。 方药玉女煎加黄连，栀子。 方解方中石膏、知母清肺胃之热；生地黄、麦冬益肺胃之阴，黄连，栀子清热泻火；牛膝引热下行。如大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑，待大便通后，再转上方治疗。,分症论治,下消 1.肾阴亏虚 症状尿频量多，浑浊如膏脂，或尿甜，口干唇燥，舌红，脉沉细数。 治法滋阴固肾 方药六味地黄丸。 方解方中山药、萸肉用量不宜过大，因山药能养脾隐阴而摄精微，萸肉能固肾益精，不使水谷精微下注。,分症论治,下消 1.肾阴亏虚 加减如肾阴不足，阴虚火旺，证见烦躁、失眠，遗精，舌红、脉细数者宜养阴清热，固精潜阳加黄柏，知母、龙骨，牡蛎龟板。若尿量多而浑浊
11、者，宜益肾缩泉，加益智仁，桑螵蛸、五味子、蚕茧等。若气阴两虚，半困倦、气短，舌淡红者，宜益酌加党参，黄芪等益气之品 ,分症论治,. 下消 2.阴 阳两虚 症状小便频数，浑浊如膏，甚至饮一溲一，面色黎黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒畏冷，阳痿不举舌淡苔白，脉沉细无力。 治法温阳滋肾固摄。 方药金匮肾气丸。 方解方用附子，肉桂以 温补肾阳；六味地黄丸以调补肾阳。,分症论治,(加减)病久气营两虚，脉络瘀阻，蕴毒成脓，治宜益气解毒化脓，用黄芪六一汤合犀黄丸，酌加忍冬藤加减. 如阴阳气血惧虚可用鹿茸丸，以上两方均可酌加覆盆子，桑螵蛸，金缨子等以固摄肾阳以上各种证型的消渴，如出现血瘀之证，可参用丹参，山楂，红
12、花、桃仁等活血化瘀，以提高疗效.,兼症的治疗,1. 白内障，雀盲，耳聋是肝肾精血不足，不能上承于目所致，宜滋补肝肾，用杞菊地黄丸或合羊肝丸。 2. 疮疡，痈疽初期，热毒伤营，治宜解毒凉血，用五味消毒饮； 3. 病久气营两虚，脉络瘀阻，蕴毒成脓，治宜益气解毒化脓，用黄芪六一汤合犀黄丸，酌加忍冬藤,各种类型糖尿病的渐进性胰岛功能衰竭,病因类型和阶段 WHO糖尿病诊断和分型报告（1999） 临床阶段 正常血糖 高血糖 病因类型 正常糖耐量 糖耐量低减和/或 糖尿病空腹血糖异常 不需 要 需胰岛素 需胰岛素胰岛素 控制血糖 维持生存 自身免疫 特发性 * 胰岛素抵抗 胰岛素分泌减少其他特殊类型*妊娠糖尿病* *在少数情况下，这类型患者（如Vacor中毒，妊娠时）可能需要胰岛素存活,转归预后,阴虚燥热-阴损及阳-阴阳两虚 儿童大多病情较重,应及早预防并发症,预防与调摄,1.限制粮油摄入 2.忌食糖类 3.适量米,麦,杂粮,配以蔬菜,豆类,肉类,鸡蛋等.定量定时进餐.,谢谢 请各位同学课后注意复习!,
