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1、慢性肾功能不全,病例简介,8床，欧葵松，女，86岁。因“食欲不振半年，精神差1周”于2015-02-10 15:47 入住我院内三科。于2015-02-18 10:34转入ICU继续治疗。入院诊断：1.肺部感染；2.慢性肾功能不全；3.心功能不全；4.腔隙性脑梗塞；5.高血压病。入院体查：T36.4 P97次/分 R20次/分 BP142/76mmHg 神清，反应迟钝，查体欠合作。双侧额纹对称，双眼无眼震，无凝视，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，口腔见二个小溃疡，咽无充血，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心界不大，HR97次/分，律齐，
2、心音无低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平、软，全腹无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。双下肢无水肿。双上肢肌力4级、肌张力减弱，双下肢肌力、肌张力正常。巴氏征（-）。入院后予告病重，补液、观察尿量，予小剂量多巴胺改善肾灌注，予静脉营养支持，维持电解质平衡，告知家属病情，必要时行CRRT治疗。,入院时相关检查结果：,血常规：中性粒细胞百分比(NE%)：77.5 %； 白细胞计数(WBC)：5.71 x109/L； 危急值组合：NT-前端B型钠尿肽(NT-proBNP)：13373 pg/ml； 生化项目：肌酐（CREA）：680.0 umol/L； 降钙素原(PCT)
3、：4.60 ng/ml； 钾（K+）：4.0 mmol/l； 钠（Na+)：130.3 mmol/L；,病情变化简介,于2015-02-21 11:44 因患者不愿经口进食，予留置胃管，白天由胃管内回抽出咖啡色样胃内容物，结合大便常规提示潜血（+），考虑上消化道出血，予禁食不禁药，。 于2015-02-22 上午10点左右，患者出现左侧眼睑皮下出血，口腔粘膜出血。夜间20：40左右，患者开始出现心率增快，呈房颤律，最快达172次/分，予可达龙150mg静推后患者复律，故继续予可达龙静脉维持，昨日夜间心率波动于88-100次/分，律齐，偶有房性及室性早搏。,慢性肾功能不全,一、定义,慢性肾功能不
4、全：是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。 为各种原发和继发性慢性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症期。,二、诊断分期,第一期：肾功能不全代偿期（临床中以血清肌酐在133-177 umol/L为诊断要点，这一期可能患者没有症状）； 第二期：是氮质血症期也称肾功能不全期和肾功能失代偿期，此期的血肌酐一般在186-442 umol/L ； 第三期：为肾功能衰竭期，肌酐在451-707 umol/L之间； 第四期，尿毒症期，肌酐超过707 umol/L 。,三、肾
5、功能不全临床表现,1.胃肠道表现：首发症状为食欲不振，继而出现恶心、呕吐、上腹饱胀、腹泻等症状。后期可出现口中有尿臭味，常伴口腔黏膜溃疡，十二指肠炎、消化道出血。 2.心血管表现 （1）高血压病； （2）心力衰竭； （3）尿毒症性心包炎； （4）动脉粥样硬化； （5）活动耐受性下降。,3.血液系统表现 （1）贫血； （2）出血倾向：血小板减少和聚集能力下降； （3）感染。 4.水、电解质、酸碱平衡紊乱：水代谢紊乱方面表现为肾浓缩功能下降，每昼夜尿量及尿比重趋于固定，尿比重低，夜尿多。另一方面当肾 小球滤过率5毫升/分钟时，尿量减少。,四、实验室及其他检查,1.血液：（1）血红蛋白80g/L;
6、（2）红细胞减少；（3） 血小板功能障碍 2.尿液（1）少尿1000ml/d或无尿（晚期）；（2）不同程度的蛋白尿；（3）尿红细胞（+） 3.肾功能（1）内生肌酐清除率 （Ccr）、血肌酐 （Scr）、尿素氮 （BUN）升高；,评估重点,1、慢性肾功能不全的病因及诱因。 2.主要表现特征，有无器官损害和呼吸道、皮肤、尿路等部位的感染表现。 3.血肌酐、血尿素氮、动脉血气分析、血电解质及肾影像检查结果。,五、治疗要点,1.病因及加重因素的治疗 （1）控制感染； （2）解除尿路梗阻； （3）纠正心力衰竭和水电解质絮乱等。 2.饮食治疗：足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必需氨基酸。（低蛋白饮食可减轻
7、症状和延缓肾功能恶化）,3.水电解质和酸碱平衡失调； 4.心力衰竭：限盐、限水；利尿剂；血管扩张剂；洋地黄；透析 5.贫血：输血；重组人促红细胞生成素 6.消化系统：止血、护胃。 7.应用敏感且肾毒性小的抗生素 8.血液或腹膜透析（排出代谢产物）。可代替肾的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。,六、护理诊断及合作性问题,1。体液过多：与肾小球滤过功能降低致钠水潴留或补液不当的等因素有关。 2.营养失调：与氮质血症有关。 3.感染：与营养不良、贫血、机体抵抗力下降有关。 4.活动无耐力：与心脏病变、贫血、水电解质和酸碱平衡絮乱有关。,七、护理措施,1.一般护理：休息与活动 2.饮食护理：高热量、富含维生素、低蛋白易消化食物。 长期低蛋白饮食者，遵医嘱静脉输注白蛋白。 高钾血症者：限制含钾高的食物； 少量多餐， 透析治疗者，按透析时的饮食治疗调整,3.心理护理 4.病情观察 （1）观察病人的生命体征，定时测量体重及记录出入量。 （2）定期行有关项目检查； （3）观察有无液体过多的症状和体征，有无病情加重及高钾血症、低钙血症等。 5.用药护理：遵医嘱准确使用利尿、降压、强心和红细胞生成素。 6.预防感染： （1）做好患者全身皮肤黏膜的清洁卫生； （2）严格无菌操作，做好口腔、尿管、皮肤护理。（3）及时发现感染，及时应用抗生素。 7.透析护理,
