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1、产 后 出 血 Postpartum Hemorrhage (PPH),一、PPH 引言,PPH仍是我国孕产妇死亡的首位原因。 是目前产科医生面临的最有挑战性的并发症之一。 PPH具有不可预测、突发的特点 PPH的发生率分娩总数的23，剖宫产中6%，有报道510%。 因估计失血量偏少实际发病率更高，而至有90%的PPH所致的母亲死亡是可避免的。,二、产后出血的定义,产后出血,定义：指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。 *或阴道分娩2小时400ml；*或剖宫产术24小时内失血 1000ml；*或血球压积下降10%。,第22章分娩期并发症,版,*21版威廉姆斯产科学,产后出血,三、PPH的
2、原因和高危因素,产后出血的原因,PPH,张力 Tone,组织物 Tissue,凝血酶 Thrombin,创伤 Trauma,7090%,20%,10%,1%,子宫收缩异常,产道损伤,胎盘因素,凝血功能障碍,四、PPH的诊断,明确 突然的大量出血 忽略 缓慢的持续少量出血和血肿 关键 正确的测量和估计失血量，错 误低估将丧失抢救良机。,失血量的正确估计和测量,目测法：实际出血量目测量2 容积法：量杯、集血器 称重法： （应用后重-应用前重）1.05=出血的毫升数面积法：四层纱布垫:10cmx10cm /10ml,用休克指数估计失血量,休克指数=心率/收缩压（mmHg） 正常0.5 休克指数 估计
3、失血量（ml） 占血容量 0.60.9 500750 30 正常 正常20-30 100 2030 正常 不安30-40 120 515 下降 烦躁40 140 5 显著下降 嗜睡,血细胞分析估计失血量,Hb每下降1g/L，约失血400-500mL。RBC下降100万HB下降 3g/L，约失血1500mL。HCT下降3%约失血500mL,诊断思维,？,失血量与休克症状不成正比时,羊水栓塞,其他,内出血,五、PPH的预防,加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素。 有高危因素者应提高警惕，及早预防，早转诊。建议将一些高危病人转至三级医院 正确处理第三产程：循证医学研究表明第
4、三产程积极干预能有效降低产后的出血量和发生PPH的危险度。,积极处理第三产程,胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素，用法为缩宫素1020U加入5001000mlNS或林格氏液中，以100125ml/h的速度静滴； 早期钳夹和切断脐带促进胎盘剥离；有控制的脐带牵引帮助娩胎盘； 胎盘娩出后按摩子宫；检查胎盘和软产道道； 产后2小时是发生PPH的高危时段，应及时排空膀胱；,六、 PPH的处理,迅速启动应急机制。向上级医生或有经验的助产士呼救，并通知血库和检验科，边求助边处理； 如果出血量1000mL再呼救麻醉科医生、ICU、血液科医生等协助抢救。,记住，团体协作非常重要！,七、决策与处理,一叫 二告 三通
5、道（静脉、氧气、尿管）有效的双静脉通道，补充晶体及血液、血浆等恢复循环血容量及携氧能力评估生命体征：10分钟评估一次，Bp /P /T/ 脉压差、尿量、出血量、CVP、实验室检查 4T 迅速按产后出血4大原因逐项排查！ 5药：,针对出血原因特殊处理,按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法 B-Lynch缝合,结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞 切除子宫,产后出血,第22章分娩期并发症,子宫收缩乏力：,子宫按摩或压迫法：,各种缩宫剂防治作用比较,宫腔填塞,有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后选用水囊填塞，剖宫产术中选用纱条填塞。（宽46cm，长5、10m，四层， ）宫腔填塞后应密切观
6、察出血量、子宫高度、生命体征情况，动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置2448小时取出，要注意预防感染。,宫腔纱布填塞术,宫腔水囊填塞,方法： 注入250-500ml热（37）的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布在球囊填充期间需要预防性使用抗生素,盆腔血管结扎,包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。 推荐五步血管结扎法：单侧子宫动脉上行支结扎，双侧子宫动脉上行支结扎子宫动脉下行支结扎单侧卵巢血管结扎双侧卵巢血管结扎。 髂内动脉结扎术手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作。成功率低50%。,子宫动
7、脉上行支缝扎术,子宫血管结扎术,盆腔血管结扎术,选择性血管造影栓塞术DSA,*选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术 *保留了子宫及生育功能。 *具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优点，是近年来治疗产后大出血的一种较为理想的新方法。成功率高95%。,紧急子宫切除,子宫次全切除子宫全切除,子宫次切,子宫全切,产道损伤的处理,按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。 子宫内翻 子宫破裂,胎盘因素的处理,胎盘滞留：胎儿娩出阴道出血100ml，或胎儿娩出30分钟，可行人工剥离胎盘术。 胎盘胎膜残留： 植入性胎盘：,凝血功能障碍的处理,同时有三项异常：BPC10万/dL；Fib 150mg/
8、dL;凝血酶原时间PT 3秒；APTT 10秒3P实验（+）或FDP 20mg/L;D-聚体（+）试管内凝血实验：静脉血5ml置15ml试管。6分钟内凝集， Fib 150mg/dL30分钟内不凝， Fib 100mg/dL,处理流程,积极处理第三产程,胎儿娩出后活动性出血100ml、 2hr400ml,建立二条可靠静脉通道 必要时给氧，交叉配血 监测生命体征 积极寻找原因并处理,预警线：一级急救处理,出血5001000ml,抗休克治疗,病因治疗,宫缩乏力,产道撕裂、 子宫内翻,胎盘残留,血液不凝,扩容 面罩给氧 留置尿管 加强监测,按摩子宫 缩宫剂使用 宫腔水囊或 纱布填塞 B-lynch及其 他子宫缝合术 血管结扎及栓塞,缝合裂伤； 清楚3cm 血肿； 恢复子宫 解剖位置；,人工剥离 刮宫 甲氨喋呤,替代凝血因子 新鲜冰冻血浆 冷沉淀、凝 血酶、原复 合物、血小 板等,处理线：二级急救处理,出血10002000ml,继续抗休克和病因治疗 呼吸管理、维持氧输送 容量治疗：晶体、胶体和输血 DIC的治疗：凝血因子 血管活性药物和纠酸治疗 抗生素 子宫切除 重要脏器功能保护 重症监护（麻醉科、血液科、外科）,处理线：三级急救处理,谢谢!,
