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1、咳嗽的诊断与治疗,咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状,咳嗽的生理病理基础,咳嗽反射的解剖学基础,咳嗽感受器 喉部和气管支气管,横膈，胸膜, 食管 快适应感受器,无髓鞘C纤维,“咳嗽中枢” 传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓,咳嗽效应器 呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌,传入冲动,同侧交感神经舌神经喉神经,膈神经,传出冲动,膈 & 脊髓神经喉返神经迷走神经至支气管树,咳嗽过程图示,声音,千/秒,空气体积,气流流速,吸气相,声门关闭,呼气相 (咳嗽发生),0.1秒,6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0,50 40 30 20 10 0,CMH2O,咳嗽的保护性作用,反射性
2、保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散,咳嗽并发症,剧烈咳嗽产生： 300mmHg以上的胸内压， 高达28000cm/s或500里/小时（85声速）的气流速率； 收缩压达140 mmHg（胸部正压时为75 mmHg）； 能量可达1-25焦耳。 以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。,患者常常因为咳嗽的并发症而就医,咳嗽与不适,咳嗽的病因和分类,国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类：,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,初诊 患者主要因咳嗽，伴有或不 伴咳痰、发热等症状求医,临床评估 咳嗽已持续多 长时间？,咳嗽时间8周 常规X线
3、检查阴性 肺通气功能测定正常 无吸烟史（或停止吸烟4周）或职业性有害气体或粉尘暴露史,慢性咳嗽误诊误治严重！,通常诊为“气管-支气管炎或慢性支气管炎” 因诊断不清重复不必要的各种检查（影像学） 大量抗菌药物使用 不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担,Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis，1990;141(3):640-7.,慢性咳嗽的主要病因构成,n=102,美 国,Fujimura M, et al.Respirology, 2005; 10: 201-207.,慢性咳嗽的主要病因构成,A,C,C,V,A,S,B,S,B,A,G,E,R,可能 确定 可能+
4、确定,双病因 其它 未知,日 本,慢性咳嗽的主要病因构成,马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8.,广州呼吸疾病研究所专科门诊 n=86,*慢性咳嗽定义为8周,中日友好医院,*慢性咳嗽定义为3周,天坛医院,国内外病因构成的差别,国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为： PNDS、CVA、GERC、EB、AC 但构成比不同 日本：AC 35.8% 美国、欧洲：PNDS占首位 国内多数资料：CVA占首位,慢性咳嗽的常见原因,咳嗽变异型哮喘（CVA） 鼻后滴流综合征（PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 变应性咳嗽（AC） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 这些原因占了呼
5、吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%,慢性咳嗽的其他病因,支气管扩张症 支气管内膜结核 肺间质病 心源性咳嗽,病因诊断应遵循的原则,重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）； 检查由简单到复杂； 根据治疗反应确定咳嗽病因； 治疗无效时再选择有关检查。,合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！,了解患者：一般情况,性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人 年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避免影响幼儿发育） 职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者,了解患者：既往疾病史,呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等 循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等 消化系统疾病：肝炎、溃疡
6、病 泌尿系统疾病：肾炎等 其它疾病：青光眼等,现病史询问（1）,详细询问病史，可对80左右的咳嗽作出病因诊断。在询问病史时，应注意以下几个主要方面： 咳嗽的性质 咳嗽的音色 咳嗽的节律 咳嗽的时间 发作性特征及诱发因素 体位影响 伴随症状及全身状态,咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠度也会对诊断有提示作用 痰液的性状（浆液性、粘液性、脓性、血性等） 痰液的量 痰液的颜色 痰液的气味 肉眼可见的异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等）,现病史询问（2）,可作出初步鉴别诊断,对所有慢性咳嗽进行X线胸片,鼻窦摄片 皮肤变应原试验 呼气峰流速(PEF)日夜监测 支气管扩张/激发试验
7、纤维支气管镜检查 诱导痰细胞学和生化学检查 食道钡剂造影/食道下端24h pH测定 非侵入性心脏检查,根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查,检查思维,可疑性呼吸系统疾病，可做以下检查，以明确是否有感染、结核和肿瘤： 胸片 血象、红细胞沉降率试验 痰涂片 支气管镜 肺活检,检查思维,可疑心脏病可做以下检查：胸片、超声心动图、右心导管检查 可疑鼻后滴流综合征：症状、体征、胸片 可疑胃食管反流性疾病可做以下检查：胃镜、食管pH监测,鼻后滴漏综合征 (Post Nasal Drip Syndrome),由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现被称为鼻
8、后滴流综合征（PNDS）,由于2006年美国咳嗽诊治指南制定专家认为目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或还是炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，建议用上气道咳嗽综合（UACS）替代鼻后滴流综合征（PNDS）,UACS咳嗽的机制,UACS,迷走神经反射,刺激咳嗽感受器,分泌物后滴,无分泌物后滴,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,50%,各种慢性鼻-鼻窦疾病可继发UACS,变应性鼻炎 常年的非变应性鼻炎 感染后鼻炎 细菌性鼻窦炎 变态反应性真菌性鼻窦炎 解剖学异常导致的鼻炎 理化刺激引起的鼻炎 职业性鼻炎 药物性鼻炎和妊娠鼻炎等,临床表现 多为湿咳、白天咳嗽，入睡后很
9、少咳嗽 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适 鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等 查体可见咽部黏膜鹅卵石样观、咽部粘液附着,诊断 发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来。 鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感； 有鼻炎、鼻窦炎慢性咽喉炎等病史； 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观； 经针对性治疗，咳嗽缓解。,治疗依据导致鼻后滴漏的基础疾病而不同 第一代抗组胺剂(如马来氯酸苯那敏即扑尔敏)和减充血剂(如盐酸伪麻黄碱)联用,疗程2-3周针对不同病因进行治疗,Chest 2006;129:1S-23S,咳嗽变异性哮喘（CVA）,在儿童慢性咳嗽病因中占第一位 是一隐匿性哮喘，又称过敏性
10、咳嗽,唯一的症状就是发作性干咳，常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运动和过敏原（如灰尘，油烟等）刺激就发作 无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效,诊断标准 支气管激发试验阳性 支气管舒张试验阳性 PEF日间变异率15% 支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效,不典型哮喘诊断标准,治疗 原则与支气管哮喘治疗相同 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可，或者两者的复方制剂 必要时可口服小剂量糖皮质激素治疗 治疗时间不少于8周,胃食道返流性咳嗽, 慢性咳嗽 有返流症状(烧心，上腹胀饱，胸闷) 24小时食道 pH 监测：咳嗽症状相关概率 (SAP95)或/和 Demeestes
11、 总积分14.72 积极抗返流治疗有效,GERD的最新全球定义,食管症状,食管外症状,症状 综合征,伴食管损伤的 综合征,已证实 相关,可能 相关,典型反流症状 （烧心、反流） 反流性胸痛 综合征,反流性食管炎 反流性狭窄 BE 食管腺癌,反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征,咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006,2006年Montreal 关于GERD共识会议,胃食道反流性咳嗽,GER,迷走神经反射,胃内容物误吸,刺激咳嗽感受器,近端返流,远端返流,气道粘膜损伤,气道炎症,
12、分泌物,咳嗽,神经性炎症,GERC诊断标准,很多GERC患者没有典型反流症状，慢性咳嗽是其惟一的临床表现，白天咳嗽为主 食管24pH值监测Demeester积分12.70，和或症状相关性概率 (SAP)75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗反流治疗有效,中国咳嗽指南2009,GERC的治疗,（1）调整生活方式：低脂饮食，忌烟酒巧克力食物治疗，生活习惯的改变。 （2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。以质子泵抑制剂效果为佳 （3）促胃动力药：如多潘立酮等 （4）一般要2-4周才起效。 少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,定义 一种以嗜酸细胞浸润增加为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的一个重要原因。 肺通气功能及呼吸峰值流速（PEFR）正常，BHR阴性 诱导痰 Eos3%，激素治疗有效。 10%-22%的慢性咳嗽是由EB引起,可能是哮喘的早期、前兆或最轻的形式，甚至是CVA的变异形式。,
