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1、PICC穿刺及穿刺后的并发症、原因及处理与导管维护技术,夏,玉,蝶,进修后心得体会,非常感谢医院和科室给我这次到肿瘤医院进修机会，在这两个月的学习中我第一次清晰地认识到这个新技能，这次学习使我认识到平时临床操作的不足，近一步积累提升了临床技能操作经验。希望能与大家一起分享，共同学习共同进步，让更多的人了解这项新技术更好的服务患者。,如何 避免？,静脉输液新进展,近年来临床静脉输液治疗方法的不断发展,护理领域的新理论、新技术、新方法在原基础护理、专科护理的基础上得到迅速的发展。,主动静脉治疗,护理人员根据患者的治疗情况选择合适的静脉通道。,输液港维护,巴德导管型号,BD导管型号,PICC静脉选择
2、,主要有肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,穿刺时的并发症、原因及处理,1、渗血、血肿 原因：导入鞘过大，穿刺不当、创伤性 穿刺、静脉损伤、血小板计数低、有出血倾向的病人、抗凝治疗（如服用阿斯匹林）的病人、化疗病人(凝血机制障碍,营养不良,血浆蛋白降低),穿刺后活动过度。,1、渗血、血肿（续）,处理： 穿刺后24小时避免过度活动； 安装完毕后于穿刺点加压止血； 有出血倾向病人术后第一个24小时采取加压敷裹，敷料湿了及时更换敷料； 必要时给予止血剂。,2.心率失常,原因：与导管尖端位置过深刺激上腔静脉神经丛有关；病人体位改变或测量静脉长度不准确
3、，导管进入右心房。 处理：退出导管少许，观察病人情况。 预防：准确测量静脉长度，递管动作轻柔.,3.刺激神经,原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经 处理：避免穿刺过深；避免在静脉瓣处进针,4、空气栓塞,原因:未及时上肝素帽 ，空气进入血液系统，空气意外注入。 表现：胸痛，气急，低血压，脉速，意识改变，休克甚至死亡 处理：预防为主，处理包括体位、通知医生、监测生命体征.,5、导管异位,原因: 病人体位不当；选择头静脉穿刺；异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；测量误差 处理：尽量避免在头静脉穿刺；改变体位；导管进入颈静脉可用20ml生理盐水快速冲管；可以走楼梯数次，或者等
4、24h由于重力影响，血液的流动,90导管会自己下来。,6.送管困难,表现：阻力感，无法送管、导管皱起或蛇样弯曲 原因：选择头静脉穿刺;病人体位不当；选择远端静脉，血管小、静脉瓣多；静脉疤痕；静脉分叉；病人情绪紧张。 处理：等待，放松。在腋窝处扎止血带后送管;一边输液一边送管。重新穿刺。 预防：尽量不在头静脉穿刺；选择肘窝下两横指处进针;,7.拔导丝困难。,原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处； 处理：不得强行送管；如遇阻力，调整穿刺时的体位，暂停1-2分钟后轻力拔出导丝,8.穿刺入动脉,处理： 拔管.,PICC穿刺后的并发症、原因及处理,基本内容,1.静脉炎：机械性、血栓性、药物性 2.
5、感染 3.导管移位 4.堵管 5.导管断裂或破损 6.局部皮疹 7.肉芽组织增生,1.静脉炎分类（按发生分类） ：,1.）机械性静脉炎2.）细菌性静脉炎3.）化学性静脉炎4.）血栓性静脉炎5.）拔针后静脉炎,静脉炎分级,级别 临床标准0 没有症状1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛2 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿,条所状物 形成,可触摸到条索状的静脉4 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条所状物形成,可触及的静脉条索状物长度大于2.5cm,有脓液流出,1、）机械性静脉炎,定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周（3-7天）. 临床
6、表现：沿静脉走行发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状-严重时触及条索状静脉 原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。,1.）机械性静脉炎（续）,处理： 在局部给以隔湿热敷，每天4次，每次20分钟， 连续2-3天。 抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状 抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，喜疗妥，静脉炎软膏等 一些理疗仪器的使用（注意要恒温） 当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化 若天后未见好转或更严重应拔管 预防： 穿刺前做好心理护理，降低应激反应 穿刺中保持
7、与病人的良好交流 穿刺中避免手套接触导管 送管中动作轻柔，尽量匀速 穿刺后常做握拳动作,2.）细菌性静脉炎,原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良 预防：严格无菌技术 通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除导管,3.）化学性静脉炎,原因：刺激性药物、PH或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置 预防：确定导管尖端位置；充分血液稀释；合理药物稀释；滤器使用 处理：通知医生；拔管,4.）血栓性静脉炎,原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成血栓）；选择导管的型号和血管的粗细不当（导管外周形成血栓）；封管技术（导管尖端及
8、导管内形成血栓） 临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。 处理： 通知医生，静脉造影,彩超 尿激酶溶栓 拨管（医嘱）,5）拔针后静脉炎,原因: 1.老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合 2.拔针后伤口没有及时处理造成感染 预防： 1.选择导管柔软的留置产品 2.避免在关节部位穿刺 3.拔针后及时进行消毒，覆盖无菌物品，提醒病人要防水 4.老年人特别要注意伤口防护,2.感染,预防为主，严格执行无菌操作 1）局部感染 2）隧道感染 3）全身感染,1）局部感染,临床表现： -局部红肿,硬结 -局部触痛 -局部皮温升高 -局部脓性
9、分泌物（针眼2CM内）,2）隧道感染,临床表现： 局部红、肿 局部触痛 隧道式导管周围2cm的组织硬结,3）全身感染,临床表现：-寒战-发热-头痛，背痛-低血压-恶心，呕吐等,感染的原因,长期住院 无菌操作，洗手 病人的状况（如免疫力低下病人） 护理措施（敷料更换频率？皮肤消毒？）,导致感染的危险因素,无菌屏障中央静脉插管 细菌定植 菌血症 手套、口罩 小铺巾（OR) 23% 4% 无菌手术衣、 手套、口罩 11% 1% 大铺巾（SICU),感染处理,预防为主，严格执行无菌操作1、局部及隧道感染的处理：加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生素。2、全身感染的处理：停止从该管道输液通知医生，血和
10、管尖培养。拔除导管，静脉用抗生素。,CR-BSI的检验与诊断1,血液培养注意事项：需抽取两次血。一次由静脉导管抽取或尖端培养, 一次由对侧外周静脉抽取血液进行培养，抽取血液至少10ML。,3.导管移位,原因：病人过度活动；严重呕吐；胸腔压力改变；不恰当的导管固定，导管意外外移 临床表现：滴速减慢；输液泵警报；无法抽到回血；外露刻度增加；输液时疼痛、呼吸困难、听觉异常 预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉下1/3 处理：通知医生，行X线重新定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管,导管移位图片,4.堵管,原因： 药物性、血栓性、导管尖端贴到静脉壁 处理：溶栓（药物沉积引起除外）或拔管 表现:液
11、体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲管,血栓性堵管怎样溶栓？,堵塞程度： 不完全堵塞表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保 留20分钟，回抽，然后立即用20ml上生理盐水脉冲冲管完全堵塞 负压方式再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，保留5分钟后回吸可见回血，如果不成功可于30分钟内按每5分钟回吸一次，第二个30分钟内按同样方法操作一次。保留至少4小时，推荐24-48小时。,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,保留20分钟,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,溶
12、栓剂的配制,万单位的尿激酶加ml 生理盐水,药物性堵管怎样溶栓？,脂肪乳剂引起堵塞选择70%乙醇。（国内暂无） 药物配伍禁忌引起堵塞可根据药物的PH值选择弱盐酸或碳酸氢钾，改变沉淀物的溶解能力。,5.导管断裂或破损,原因 体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵 体内部分：损伤的导丝划破导管；（送导管时镊子损伤导管） 处理 （体外部分断裂予以修复。） 体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处的血管，或用止血带绑住腋下，病人制动，通知医生，必要时静脉切开/血管介入取出断裂之导管。,6.局部皮疹,原因：皮肤过敏、天气炎热使局部出汗。 处理：暂时用纱布及弹力绷带固定
13、，严重时，皮肤科会诊。,7.局部肉芽组织增生,原因：穿刺口慢性炎症反复发作。 处理：通常不需处理，拔管后酌情切除。,拔管困难,处理：稍等片刻，热敷，包起来，下 午或明天再拔，敷料保留24小时，稍加压。,PICC导管维护,更换贴膜 更换肝素冒 冲封导管,导管感染的原因,导管维护人员的无菌观念对局部感染有影响 不同的季节对局部的影响也不同夏季局部感染次数多于冬季。出汗多的人局部感染次数多于出汗少的人。 不合理的更换敷料对局部感染有影响。 患者接受健康教育的程度也对局部感染有影响。 工作人员操作不严格、违反超负荷运转操作原则、留置导管管理不规范等也是造成感染的原因。,导管的维护-敷料的选择与更换,1
14、.无菌纱布或透明的聚亚氨酯膜（TSM）均可用于覆盖穿刺部位 2.首次置管后24小时内维护，以后的常规维护 3.穿刺部位出现出血或渗出，应首选纱布敷料 4.敷料应严格按照规定的周期更换。当敷料出现潮湿，松动，污染时应及时更换。 5.纱布敷料常规每48h更换一次，TSM至少每周更换1-2次。 6.如将纱布敷料与TSM一起使用，则视同纱布敷料，每48h更换一次。 7.穿刺日一般选择纱布敷料覆盖。,维护-更换敷料,撕贴膜时手压住穿刺点，从四周开始以0角度撕开，从下向上撕，以免将导管拔出。未带手套的手不能接触贴膜下覆盖的区域。 检查有无红肿、渗出，查看导管长度并记录。 调整导管位置，呈S/U/L形摆放，
15、穿刺点位于贴膜中点。 连接器处要用含棉垫的输液贴胶布蝶形交叉固定，防止连接器和肝素帽压伤皮肤。,维护-更换敷料,消毒穿刺点周围的皮肤及导管，消毒范围是穿刺点上下10CM，左右至臂缘，先酒精消毒皮肤3遍，再络合碘3遍，然后消毒导管3遍，导管的消毒方法是从穿刺点往外消毒一直到连接器。白色固定翼用酒精消毒，离穿刺点1-1.5CM地方固定， 消毒顺序按逆时针和顺时针交替进行，整个外露导管必须全部覆盖在贴膜下，无张力张贴，1012cm的大贴膜，并注明更换时间。,巴德导管固定,导管固定图片,导管固定图片,BD导管 - 固定,维护-更换肝素帽或正压接头,目的 把由于过度使用接头和肝素帽而引发的感染风险降到最低 频率 常规7天更换一次，有损坏、怀疑污染、从接头或肝素帽抽血后、不管什么原因取下接头后都应及时更换。,维护-更换肝素帽或正压接头,先用无菌生理盐水预冲新 的肝素帽 拧开原来的肝素帽，应络合碘棉球消毒接头，用力摩擦接头的横断面10次，接头的侧面10次，并要消毒接头下面的皮肤。 连接新的肝素帽，用20ML生理盐水脉冲式冲洗导管并正压封管 肝素帽用无菌纱布覆盖并固定。,维护-冲洗导管,
