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1、,第六章 新生儿及新生儿疾病患儿的护理,小儿危重病学的定义,主要实践基地为重症监护治疗病房（PICU/NICU） 是医院中危重病儿集中管理的单位，它注重疾病演变的过程和诊疗的整体性，应用先进的诊断和监护技术，对病情进行连续、动态和定量的观察，通过有效地干预措施，对小儿危重病进行积极的治疗。,新生儿重症监护,目的是救治危及小儿生命的危险和重大疾病，争取最大限度的降低小儿危重病的发生率、死亡率和致残率。,NICU分级及准入制度,NICU是危重新生儿救治体系的最后环节 NICU的最低要求 具备一定人力和设备并能够为新生儿提供持续机械通气支持的医疗单位。 2001年美国儿科学会（AAP) 界定为“由新
2、生儿医师提供初级医疗服务的医疗机构”。 共分为三级六等。,小儿各三级专科（业）都有机会面对危重病儿，其来源一部分可能是入院时病情就属危重者，另一部分则可能是入院时病情属一般，在诊治过程中发展为病情危重者。,虽然他们的原发病并不一定相同，但进入病情危重阶段时，均会出现心、肺、肝、肾、脑、胃肠道、造血和凝血等重要脏器或功能单个或多个同时损害，以及免疫、代谢和内分泌等系统机能紊乱，从而对患儿生命构成威胁。 也就是说，不同原发病的患儿在此阶段的病理生理变化往往是相同的，其治疗的原则和方法往往相通或一致。,NICU抢救单位的设备,1.外辐射保温床或暖箱 2.心脏、呼吸、体温监护仪 3.血压监护仪兼有创伤
3、性和无创伤血压监护仪 4.经皮氧分压和经皮二氧化碳分压监护仪 5.脉搏、氧饱和度监护仪 6.呼吸器一台，配湿化器 7.复苏囊、面罩，测氧仪及空氧混合仪 8.吸引器一台 9.输液泵1-3台 10.小型按摩器一个 11.生命岛,现场急救 危重新生儿转运 NICU,安全转运新生儿具备条件,1.高效率的组织 2.足够的人员配备和医疗设备 3.有效的通讯设备 4.NICU和基层医院医护人员的密切配合以及家属的合作。,【危重新生儿转运】,转运设备 温箱、监护仪、经皮血氧饱和度监护仪、经皮PaO2和PaCO2监护仪 输液泵、急救药物、呼吸机、吸引器、插管设备、氧气枕等。 其他常规护理工具 转运中的一般措施,
4、我国NICU发展状况,技术层面，与美国及欧洲国家差别不大。 甚至完全达到与美国同类的先进水平。如iNO、高频通气、床旁超声与心脏B超的应用、ROP筛查甚至ECMO等等都开展得很好。 但在分类管理，NICU建制、危重患儿的分级转诊方面不够细化。 NICU的分级及资源分配更是空白。,主要集中在大城市学术医疗中心。 存在管理不完善、设施不规范、设备不足、专业人员配备不全等问题。 缺乏统一的NICU分级标准，各地NICU提供的医疗服务复杂程度水平不一，难以进行比较、质量控制和持续改进。,需要进行呼吸管理的新生儿 病情不稳定、需要急救的新生儿 胎龄 30 周、生后 48 小时内，或胎龄 28 周、出生体
5、重1500g 的所有新生儿 大手术后，尤其是术后 24 小时内的患儿 严重器官功能衰竭及需要全胃肠外营养、换血者,新生儿重症监护,四、新生儿重症监护及气道护理,- 监护对象,心脏监护 持续监测危重儿的心电活动 呼吸监护 呼吸运动监护 通气量和呼吸力量监护 经皮氧饱和度、心率、呼吸描记仪,四、新生儿重症监护及气道护理,新生儿重症监护,- 监护内容,新生儿呼吸支持治疗,（一）持续气道正压给氧（CPAP) 概念：采用特定的装置，对有自主呼吸患儿在整个呼吸周期均提供一定的正压力，以保持气道处于一定的扩张状态，称为。 1.鼻塞CPAP 临床最常用的CPAP方式，主要用于轻型呼吸窘迫综合症和频繁的呼吸暂停
6、，也是撤离呼吸机的一种过渡通气方式。,新生儿呼吸支持治疗,（一）持续气道正压给氧（CPAP) 2.鼻咽导管CPAP 将气管导管通过鼻固定于鼻咽部，其顶端在悬雍垂后部。 3.气管内插管CPAP 是临床上提供CPAP最有效的方式，导管通过口、鼻和气管切开放置，将压力直接送到气道，保证了气道的压力和氧浓度，是患儿最直接的通气方式，插管容易固定，无漏气。,新生儿呼吸支持治疗,（二）常频机械通气是NICU中治疗呼吸衰竭的重要手段。1.机械通气的目的 改善通气换气功能；纠正低氧和高碳酸血症；改善临床状态，为治疗原发疾病争取时间。2.新生儿常频呼吸机类型 是持续气流、压力限制-时间转换型呼吸机。,新生儿呼吸
7、支持治疗,3.新生儿常用基本通气模式 （1）间歇正压通气 （2）辅助-控制通气 （3）同步间歇指定性通气,新生儿呼吸支持治疗,4.常用呼吸机参数 吸入氧分数（FiO2）；吸氧峰压（PIP）；呼气末正压（PEEP）；呼吸频率（RR）；吸气时间（TI）；流速（FR）。一般情况下，每次调节1或2个参数，血气结果偏差大时，可多参数一起调整。,新生儿机械通气的临床应用,1.机械通气的基本原理：进行有效的通气和气体交换，使血气分析在正常范围；促进CO2及时排出和O2充分摄入。 2.常用新生儿机械通气的的指征：其参考标准为：FiO20.6，PaO250kPa或TCSO285%; PaCO270kPa,伴pH
8、 7.25；严重或药物治疗无效的呼吸暂停。具有以上任何一项即可。确诊为RDS者可适当放宽指征。,新生儿机械通气的临床应用,3.适宜呼吸机参数的判断：临床上患儿口唇、皮肤发绀，双侧胸廓适度起伏，双侧呼吸音清晰为宜。血气结果是判断参数的金标准，初调参数后1530分做血气，病情稳定后每46h做。同时进行呼吸力学检测。,新生儿机械通气的临床应用,4.撤机指征：恢复期感染基本控制，一般情况良好，动脉血气正常时应降低参数，锻炼和增强自主呼吸。当PIP（吸氧峰压） 1820kPa，PEEP（呼气末正压）=2kPa，频率10/分，动脉血气结果正常。CPAP维持原PEEP时，增加FiO20.1,14h,血气正常
9、撤离呼吸机你，极低体重儿直接撤机。,新生儿呼吸支持治疗,机械通气常见合并症：肺气漏慢性肺损伤晶体后纤维增生症呼吸机相关性肺炎喉损伤和气管损伤。,血压监护 直接测压法（创伤性测压法） 间接测压法（无创伤性测压法） 体温监护 体温监测仪监测患儿体温 经皮血气监护 微量血液生化监测 影像学检查,四、新生儿重症监护及气道护理,新生儿重症监护,- 监护内容,危重新生儿随时都有生命危险，除须认真细致观察病情外，还应利用各种监护仪器微量快速的检测手段，进行连续不断的监护，以便及早发现病情变化，给与及时处理。 1、心脏监护 持续监测危重儿的心电活动，发现心率、心律及波型改变。如心率急剧增加或下降、各种心律紊乱
10、等。,2、呼吸监护 呼吸运动监护：常用阻抗法监测呼吸频率和呼吸波型，发出呼吸暂停报警等。某些呼吸暂停监护仪带有唤醒装置，在发生呼吸暂停报警的同时冲击婴儿足底，刺激呼吸；通气量和呼吸力量监护：应用双向流量和压力传感器连接与呼吸机管道，持续监测机械通气患儿的气体流速、气道压力，以便指导通气参数的调节，并减少并发症的发生;经皮氧饱和度、心率、呼吸瞄记议：同步记瞬时心率、呼吸、经皮氧分压曲线，并以数字显示心率和呼吸，有报警系统。,3、血压监护 包括直接测压法和间接测压法。直接测压法是经动脉（脐动脉）插入导管，并接通传感器，有传感器将压力转换成电信号，经处理在荧光屏上连续显示压力波及电压平均值。间接测压
11、法 用传统的气囊袖带束缚上臂，接传感器，经处理显示收缩压；或使用血压测定仪，以特制袖带束缚上臂，测出收缩压，舒张压、平均压和心率。,4、体温监护 将新生儿置于以预热的红外线辐射台或温箱内，以体温监测仪监测患儿体温。以维持患儿的皮肤温度在设定范围内。体温监测探头务必妥善固定，以防发生烫伤。 5、经皮血气监护 是将氧电极紧贴皮肤加温，使局部微循环血管扩张，用微型电极直接测出通过半透膜进入电极内的经皮脉氧饱和度PO2和二氧化碳分压PCO2，当周围循环灌注正常时，经皮血氧分压（TcPO）能基本反应血中的PaO2水平。,6、微量血液生化检查 包括电解质、胆红素、血糖、肌酐等。 7、影像学检查 X线机、超
12、声仪随时监测心胸腹脑部情况，为治疗方案的制定提供准确信息。,心肺和氧合状态监护,心肺监护仪可实时监测心率、呼吸频率和呼吸暂停的发生。 氧合状态监测 经皮脉氧饱和度（SpO2） 经皮二氧化碳分压（TcPCO2） 经皮氧分压（ TcPO2 ） 呼气末二氧化碳分压（etPCO2）,血气分析,通常采用动脉血气 可获得血氧分压和二氧化碳分压值，判断是否存在通气和换气异常 酸碱平衡情况 电解质平衡情况,呼吸衰竭的患儿 在应用机械通气时，应定时（24小时）监测动脉血气（包括无创性经皮氧分压和二氧化碳分压的监测） 脉搏氧饱和度监护仪具有无创、连续、自动、准确、使用简便和报警可调等优点 是NICU中血氧动态监护
13、的主要方法,胸片检查（CXR）,可了解心肺情况 判断气管插管的位置 机械通气并发症 通常床旁摄片,体温管理 出生时即用塑料薄膜袋从颈部以下将患儿包裹，头戴绒线帽，运用转运暖箱送至NICU，入住暖箱后，取下塑料薄膜，但不脱帽。 血糖监测 低血糖为新生儿常见问题之一。早产儿、SGA及糖尿病母亲新生儿更易发生低血糖。 持久低血糖可导致脑损伤。 检测方法：实验室和床旁快速纸片法。 治疗阈值2.5mmol/L，目标值2.8mmol/L以上。,循环系统监测,临床观察：呼吸、心率、心律、听诊、青紫、肝脏大小、CRT等 心电监护：24h实时监护。 血压监测：无创或有创 胸片 超声心动：,中枢神经系统监护,临床
14、观察 窒息复苏史 哭声、意识状态 瞳孔、前囟、头围 肌张力 反射,中枢神经系统监护,床旁头颅B超 是早产儿IVH首选的筛查手段 对脑室周围白质损伤均能明确显示 对脑中线部位的病变有特异性诊断价值 无创、便捷，可床旁操作 可动态随访 CT/MRI 脑电图,PVL,胎龄30W，体重1200g，无窒息，频繁呼吸暂停。生后25天，脑实质弥漫性大小不等的囊腔形成,消化系统监护,临床观察：腹壁颜色、呕吐、腹胀、胃储留（颜色、性质）、大便情况（颜色、性质）、肠鸣音等。 肝脏功能检查 胆红素监测 血氨监测： 遗传代谢病。 影像学检查：特别是怀疑存在外科问题时。 早产儿住院期间应警惕NEC。,NEC时腹部表现,
15、血液系统监护,临床观察：肤色、出血点、肝脾大等 血常规：贫血、红细胞增多症、血小板减少等。 必要时骨穿。 凝血功能检查。,肾功能监测,临床观察：有无水肿、24h尿量等。 正常新生儿尿量：1.5-3ml/kg.h 少尿1ml/kg.h，无尿0.5ml/kg.h，提示可能存在肾功能不全。 肾性或肾前性。 对高危新生儿应常规监测血肌酐和尿素氮。,护理措施,1、维持体温恒定 根据危重患儿的病情、体重和成熟度，给予保暖措施，加强体温监测。整个治疗护理过程中应注意患儿的保温，可将患儿置于远红外保暖床上，病情稳定后置暖箱中维持患儿肛温36.537。维持室温2426，相对湿度在55%65%,护理措施,2、密切
16、监测病情 危重患儿病情变化快，常出现呼吸暂停等生命体征改变，除应用监护仪监测体温、脉搏、呼吸等生命体征外，还应注意观察患儿的进食情况、精神反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢温度等情况。若早产儿摄入量不足或疾病影响需药物治疗及补液时，要加强补液管理。配置液体时，剂量要绝对精确。在输夜过程中，最好使用输液泵，严格控制输液速度，定时巡回记录，防止高血糖、低血糖额的发生。,护理措施,3、维持有效呼吸 保持呼吸通畅，早产儿仰卧时可在肩下放置小软枕，避免颈部弯曲、呼吸道梗阻。出现发绀时查明原因，同时给予吸氧，吸入氧浓度以维持动脉血氧分压5070mmHg或经皮血氧饱和度在85%93%为宜。一旦症状改善立即停用，预防氧疗并发症。呼吸暂停给予拍打足底、托背、刺激皮肤等处理。条件允许放置水囊床垫，利用水振动减少呼吸暂停的发生，反复发作者可遵医嘱给予氨茶碱静脉输注。,护理措施,4、合理喂养 尽早开奶，以防止低血糖。提倡母乳喂养，喂养量根据患儿耐受能力，以不发生胃潴留及呕吐为原则。吸吮能力差和吞咽不协调者可用间接鼻饲喂养、持续鼻饲喂养，能量不足者以静脉高营养补充并合理安排，补液与喂养时间交叉，尽可能减少血糖波动。每天详细记录出入量、准确测量体重，以便分析、调整喂养方案，满足能量需求。,
