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1、恶性室性心律失常危险分层 与治疗策略,南京医科大学第一附属医院 江 苏 省 人 民 医 院 曹克将,恶性室性心律失常的定义,室性心律失常反复和持续发作，发作时常伴有严重的血流动力学紊乱、药物治疗难以控制、严重者可危及患者的生命,心脏猝死(SCD),心脏猝死是最常见、最凶险的死因,继发于IIIAV-B的Tdp（尖端扭转型室速）,前壁心梗后室性心动过速和心室颤动 A：心梗前心电图； B：心梗后两天心电图； C：心梗后第二天心电图显示RBBB； D：心梗后十天心电图出现电轴左偏； E：继后出现室性心律失常,心脏猝死是美国主要致死病症之一,Source: Statistical Abstract of
2、 the U.S. 1998, Hoovers Business Press, 118th Edition,心脏猝死(SCD)的发病率,全球：9,000,000 / 年；平均生还率小于1； 西欧：300,000 / 年；平均生还率2-3% ； 美国：250,000-350,000 / 年； 中国：心血管疾病致死1,500,000 / 年；,心脏猝死(SCD) SCD),只有2-15% 得到医院救治；其中50在除颤治疗前已死亡 复发率高 及时除颤是制止心脏猝死的唯一最有效方法,心脏猝死分类,Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151
3、-159.,心脏猝死发病率及事件总数,成人总发病率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,患过冠心病的患者,EF 30%的心衰病人,院外心脏猝死幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,每分钟减少成功机会7 - 10%,Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.,复苏成功机会与时间,心脏猝死危险因素,发生过心脏猝死事件 发生过室性心动过速 (VT) 心肌梗塞后的患者 (MI) 冠状动脉疾病 (CAD) 心衰患者
4、 肥厚性心肌病 (HCM) LQT和Brugada综合症,室性心动过速的发生机制,折返(reentry)心梗后室速的主要发生机制 自律性增高(enhanced automaticity) 触发活动(triggered activity),心室颤动的发生机制,目前有几种学说： Multiple wavelet reentry A single stable dominant rotor A mother rotor with other wave fronts spinning off the dominant one Daughter wavelets with the mechanism o
5、f the mother rotor being a spiral wave Initial focal mechanism that transitioned into reentryEvenrett IV TH, et al. Circulation 2005; 112: 1532-1541,Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24. Fogoros RN. Practical Cardia
6、c Diagnosis: Electrophysiologic Testing, 2nd ed. Blackwell Science, pp 172. The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. Myerburg RJ. Ann Intern Med 1993;119:1187-1197. Demirovic J. Progr Cardiovasc Dis. 1994;37:39-48. Friedlander Y. Circulation. 1998;97:155-160.,心脏猝死幸存者,发生过心脏猝死事件是心脏猝死最
7、危险因素 一年内，30 - 50%的心脏猝死幸存者仍将发生心脏猝死事件 心脏猝死患者与心梗和心脏骤停密切相关,Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24. Fogoros RN. Practical Cardiac Diagnosis: Electrophysiologic Testing, 2nd ed. Blackwell Science, pp 172. The AVID Investiga
8、tors. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.,已发生VT事件的患者,VT伴晕厥或低射血分数 (LVEF 40%) 增加心脏猝死的危险性 该类患者的心脏猝死的危险性是20-50%,Myerburg RJ. Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed,Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24. De Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505. Kannel W
9、B. Circulation. 1975;51:606-613. Shen WK. Mayo Clin Proc. 1991;66:950-962. Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258. Ruberman W. Circulation. 1981;64:297-305. Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.,心肌梗塞后患者,研究表明75%的心脏猝死患者确认为心肌梗塞后患者 心肌梗塞后因素可提高其它单个危险因素的一年危险性 5% 心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制VT、左室射血分数 30/h) 3级多
10、源性室早 4级A: 成对室早；B: 3个或以上连发室早 5级R-ON-T室早,室性心律失常的危险分层,左室射血分数 晚电位 T波电交替 心率变异 QT离散度 压力反射敏感性,猝死家族史 猝死幸存者 LQT伴晕厥者 典型Brugada伴晕厥者,室性心律失常最早的危险分层,心梗后的3-5年内每年猝死率大约5% 猝死风险与左室功能不全程度有关，如LVEF 40%，则可预测其长期预后很差 冠心病室早与nsVT： 频发室早与nsVT是猝死的独立预测因素Welch PJ, et al. Management of ventricular arrhythmias. JACC 1999,室性心律失常的危险分层
11、,左室功能不全程度：LVEF40%-预后差 频繁、多源性室早-SCD独立的危险因素(心梗后80%患者有室早/24h) 非持续性室速-SCD独立的危险因素，尤其在有左心功能不全的患者，其预后更差Welch PJ, et al. Management of ventricular arrhythmias. JACC 1999,室性心律失常的危险分层,晚电位预测室性心律失常的危险分层 晚电位用于心肌梗死猝死和室性心律失常的阴性预测值为90, 阳性预测值仅为16-31 如果病人伴有心功能不全, 则其敏感性, 特异性和阳性率预测值均会增加 如果LVEF40%、晚电位阳性、Holter 显示有室早和非持续
12、性室速，则室性心律失常发生率高Welch PJ, et al. Management of ventricular arrhythmias. JACC 1999,HCM室性心律失常的危险分层,有SCD家族史的儿童和年轻HCM患者，如果反复出现运动性晕厥，则为预示不良 有严重症状的年轻患者为高风险患者 有研究显示，HCM伴有nsVT的患者SCD发生率高，另有研究不支持这一结论 40岁HCM患者，如有异常血压反应，则易发生SCD 多数研究表明， 如HCM患者经EPS诱发出室性心律失常，则易发生SCD,HCM室性心律失常的危险分层,Risk factor sensitivity specificity PAA NPABlood pressure 75 66 15 97 NSVT 69 80 22 97 Inducible VT/VF 82 68 17 98 Syncope: overall 29 83 25 86 45 yrs 42 82 29 89 FHSD 42 79 28 88PPA: positive predictive accuracy, FHSD: family history of sudden death NPA: negative predictive accuracy,
