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1、Nanjing First Hospital,冠心病介入治疗护理Nursing of percutaneous coronary intervention,Nanjing First Hospital,病因与发病机理 pathogeny and pathogenesis,最基本原因 是冠状动脉 狭窄、痉挛,心肌血氧供需矛盾,心肌血氧供应 暂时减少或 持续减少1小时以上,心绞痛/心肌梗死,Nanjing First Hospital,1、心脏猝死80%为冠心病 2、发病率:欧美极为常见，我国急剧 3、死亡率高“第一杀手”,美国占人口1/3-1/2 4、我国北方地区人群（2564岁）冠心病事件的发
2、病率为30-100例/10万，南方地区为3-10例/10万，死亡率北方地区为20-70例10万，南方为2-6例10万 5、我国城市发病率：53.5%； 农村发病率：40.4% 6、性别差异大：男女 7、可防可控,冠心病特性 Characteristics of coronary heart disease,Nanjing First Hospital,1、 年龄50岁；脑力劳动者多见 * age 2、 性别：男女 * male sex 3、 血脂异常 * blood fat 4、 血压升高 * hypertension 5、 糖尿病及肥胖 * DM and obesity 6、 A型性格 *
3、personality 7、 遗传 * family history 8、 吸烟 * smoking 9、 酗酒 * drinking,冠心病的易患因素或危险因素 Riskfactors,传统危险因素,Nanjing First Hospital,职业(劳累),肥胖,新的危险因素？,Nanjing First Hospital,临床 分型,无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）,latent coronary heart disease,心绞痛型,angina pectoris,clinical spectrum,Nanjing First Hospital,临床分型,心肌梗死型,myocardia
4、l infarction,缺血性心肌病型,ischemic cardiomyopathy,猝死型,sudden cardiac death,clinical spectrum,Nanjing First Hospital,2.心脏超声检查 Echocardiography,3.运动试验 Exercise Test,4.冠脉造影 CAG,1.心电图 ECG,冠心病相关检查 diagnostic tests,Nanjing First Hospital,1.药物治疗 Drug treatment,硝酸酯类nitrates 异舒吉、鲁南新康等,他汀类药物statins 阿乐、立普妥等,血管紧张素转换
5、酶抑制剂 ACEI依苏、洛汀新等,抗凝药物 anticoagulant 阿司匹林、氯吡格雷等。,受体阻滞剂-block 倍他乐克等,营养心肌类：磷酸肌酸钠、 万爽力等,Nanjing First Hospital,3.冠状动脉搭桥术:Coronary artery bypass grafting（CABG）,2.冠状动脉介入治疗Percutaneous coronaryintervention（PCI）,Nanjing First Hospital,经皮冠脉介入治疗（PCI),定义：所有经导管（介入）途径减轻冠脉狭窄的技术，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。 PCI术成
6、功的判断：影像、技术、临床 影像：残余狭窄20%，TIMI血流3级 技术：住院期间无主要临床并发症发生 临床：短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。长期：持续6个月以上。,Nanjing First Hospital,Nanjing First Hospital,评定冠状动脉血流和狭窄程度,TIMI血流0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流I级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能充分显影II级：冠状动脉远端可完全充盈，但显影慢III级：冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈或消除，为正常冠状动脉血流,Nanjing First Hospital,稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，缺血证据明
7、确 有轻度心绞痛症状或无症状，但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著 介入治疗术后心绞痛复发、再狭窄的病人 急性心肌梗死：急诊PCI、补救性PCI、溶栓后PCI CABG术后复发心绞痛的病人 不稳定心绞痛药物治疗后病情不稳定,PCI适应证,Nanjing First Hospital,不稳定性心绞痛,非ST段抬高的心梗,ST段抬高的心梗,溶栓治疗,介入治疗,保守治疗,外科搭桥,稳定性心绞痛,Nanjing First Hospital,临床因素：高龄、女性、低体重、不稳定性心绞痛、CHF、糖尿病及多支血管病变、肾功能不全年龄：年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降 低风险,PCI危险因
8、素,Nanjing First Hospital,PCI成功/并发症的预测因子（AHA/ACC),解剖因素：危险分层,低危 中等危险 高危,局限（长度10mm) 中心性 容易到达 非成角病变（45) 管壁光滑 无或有轻度钙化 未完全闭塞 非开口病变 未累及大分支 无血栓,管状狭窄（长度10-20mm) 偏心性 近端血管中等迂曲 中度成角病变（45，90) 管壁不规则 中、重度钙化 完全闭塞（3个月） 开口处病变 分叉处病变，需导丝保护 冠脉内血栓,弥漫性（长度20mm) 近端血管重度迂曲 严重成角病变（90) 完全闭塞3月和/或桥状侧支 有重要分支不能保护 易碎的退化静脉桥病变,Nanjing
9、 First Hospital,PCI治疗的基本机制,1、血管塑形（remodleing）：球囊成形术及支架等， 使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形态发生改变。 2、去除斑块（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。,Nanjing First Hospital,球囊成形术,机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离,Nanjing First Hospital,狭窄程度判断,轻度狭窄：管腔（直径）狭窄50% 中度狭窄：管腔（直径）狭窄50-70% 重度狭窄：管腔（直径
10、）狭窄70% 冠脉管腔70%以上狭窄或左主干50%狭窄需进一步治疗计算机辅助诊断（QCA) 血管内超声诊断(IVUS)：测量面积狭窄，明确板块性质 冠脉血流储备（FFR）:病变远端血管平均压/近端主动脉血管压力，比值0.8不需处理 血管内窥镜：斑块性质,Nanjing First Hospital,左冠状动脉left coronary artery,左回旋支left circumflex,左前降支left anterior decending artery,右冠状动脉right coronary artery,冠状动脉解剖部位,Nanjing First Hospital,Posterior
11、View后面观,Coronary Sinus冠状窦,Right Coronary Artery右冠状动脉,Posterior Descending Artery后降支,Coronary Arteries冠状动脉,Nanjing First Hospital,右桡A,血管径路及方法,主动脉弓,升主动脉根部,左右冠状动脉入口,肱A,腋A,右锁骨下A,头臂干A,Nanjing First Hospital,左桡A,血管径路及方法,升主动脉根部,左右冠状动脉入口,肱A,腋A,左锁骨下A,主动脉弓,Nanjing First Hospital,股A,血管径路及方法,升主动脉根部,左右冠状动脉入口,髂外A
12、,髂总A,腹主A,胸主A,降主A,Nanjing First Hospital,PTCA 单纯球囊扩张再狭窄率 30-50%,PCI 金属支架再狭窄率 20%-30%,介入治疗经历的三个阶段,药物洗脱支架 减少了术后再狭窄,雷帕霉素药物洗脱支架再狭窄率 5-9%紫杉醇药物洗脱支架再狭窄率10%,Nanjing First Hospital,术后再狭窄,弹性回缩（elastic coil）内膜增生（neointimal hyperplasia）,Nanjing First Hospital,再狭窄的预防,临床特征：女性、糖尿病 病变特征：长病变、成角病变、钙化病变、弥漫性病变、开口病变、前降支、
13、小血管等 手术技巧：支架选择、充分释放 药物涂层支架（见图）：Cypher （雷帕霉素）TAXUS（紫杉醇）革命性的进展 药物： 安体舒通、ACEI、降脂（他汀类药物）,Nanjing First Hospital,术前护理,Nanjing First Hospital,12导联心电图、心脏彩超 、 血常规、电解质和肾功、出凝血时间、心肌酶 、术前谈话、签手术同意书。,指导说明手术的必要性取得配合，进行床上排尿 及排便练习，评估手术径路行Allen试验,备皮,a. 股动脉穿刺的备皮范围：上至平脐、下至大腿中外三分之一、两侧至腋中线，包括会阴部，应双侧备皮，以便一侧插管困难时更换对侧。 b. 桡
14、动脉穿刺的备皮范围：双侧手掌至腕关节上 10cm处，汗毛稀疏者可不必备皮,Nanjing First Hospital,遵医嘱行碘过敏试验（过敏体质或过敏史）,不需禁食，术前一餐5-7成饱,左上肢置静脉留置针,给予心理护理，消除不良情绪,术前30分肌肉注射安定10mg以稳定情绪,Nanjing First Hospital,术前35天服阿司匹林300mg 1次/日，氯吡格雷75mg 1次/日,急诊手术，术前未用抗凝药者，应于术前2小时嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷 300mg,Nanjing First Hospital,Allen试验,目的：TRI之前需进行Allen试验，检查手部的血液供
15、应，桡动脉和尺动脉之间的吻合情况，以避免发生手部缺血并发症。 具体方法： 双手同时压迫桡动脉和尺动脉 反复握拳与松开5-7次至手掌发白 放松对尺动脉的压迫，手掌颜色10s内由白变红或恢复正常-阳性,Nanjing First Hospital,术后护理,Nanjing First Hospital,术后评估,CAG结果、治疗方法（目标血管） 术中有无心律失常、低血压、出血、心衰等危急情况发生，术中特殊用药（硝酸甘油？） 血管再通及置入支架情况 术中肝素用量，是否使用欣维宁 造影剂使用量和排尿情况 了解手术时间，穿刺是否顺利 评估穿刺部位情况 风险评估,Nanjing First Hospital,股动脉路径则右下肢制动（冠脉造影术后24小 时、PTCA及PCI术后24小时）沙袋压迫包扎伤口68小时。 桡动脉路径则纱布加压包扎即可,心电监护2448小时，观察生命体征及心电图变化,
