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1、心 电 图 学 习,徐静峰,二、常见心律失常分析,一、正常心电图波形及意义,心电图导联,正常心电图波形,心率测量,（一）心电图导联,从身体表面描记出心脏搏动这一微弱电流，必需的条件是在体表安装至少两个电极板，通过导线将电极板传来的心脏电流，经过心电图机加以准确地放大描记，方能完成一个电路。这种具体安放电极板机如何连接在电流计的阳端及阴端，便称为导联,标准导联,胸导联,加压单极肢体导联,标导联：左上肢电极板连接于心电图机的正极 （黄色），右上肢电极板连接于心电图机的负极（红色）,标导联：左下肢电极板连接于心电图机的正极（绿色） ，右上肢电极板连接于心电图机的负极（红色）,标导联：左下肢电极板连接
2、于心电图机的正极， 左上肢电极板连接于心电图机的负极,中心电端：右上肢、左上肢及左下肢的3个电极各自通过一个5000欧姆电阻连接，即称为中心电端，能将总体电位控制为零，并可视为一个“不相干电极”，在体内形成一个负极。,加压单极肢体导联连接方式,将中心电端与所探查的肢体进行脱离，获得电位的倍增,avR：探测电极置于右上肢，并与机线正极相连，负极与中心电端相连（断开右上肢与中心电端连接） avL：探测电极置于左上肢，并与机线正极相连，负极与中心电端相连（断开左上肢与中心电端连接） avF：探测电极置于左下肢，并与机线正极相连，负极与中心电端相连（断开左下肢与中心电端连接）,胸导联,负极端与中心电端
3、相连 正极端放置胸前一定的位置 V1：胸骨右缘第四肋间 V2：胸骨左缘第四肋间 V3：V2与V4连线的中点 V4：胸骨左侧第五肋间与锁骨中线相交处 V5：:左腋前线与V4水平相交处 V6：左腋中线与V4水平相交处,正常心电监护导联位置：,3导联线监护仪,5导联线监护仪,白色电极RA ：安放在右锁骨下，靠右肩 黑色电极LA ：安放在左锁骨下，靠左肩 红色电极LL ：安放在左锁骨中线6、7肋间或右下腹只能获得I、II、III导联心电波形。,三导联心电监护,五导联心电监护,RA是右上，位置：右锁骨中线第一肋间 RL是右下，位置：右锁骨中线平剑突水平 V 位置：胸骨左缘第四肋间 LA是左上，位置：左锁
4、骨中线第一肋间 LL是左下，位置：左锁骨中线平剑突处,可获得I、II、III、avR、avL、avF、V1V6导联心电波形（通过改变V电极位置）,P,Q,R,T,S,U,（二）正常心电图波形特点和正常值,1、P波：代表心房肌除极的电位变化,（1）形态：P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。心脏 激动起源于窦房结，因此心房除极的综合向量是指向左、前、下的，所以P波在I、II、avF、V4-V6导联向上，avR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可（无临床意义）。 时间：一般0.12s 振幅：0.25mv(肢体导联）；0.2mv(胸导联）,2、P-R间期 从P波的起点至QRS
5、波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。心率在正常范围内，成人约0.12-0.20s，老年人及心动过缓的情况下，P-R间期可延长，但不能超过0.22秒,R波前的负向波,3、QRS波：代表心室除极的电位变化,第一个正向波,R波后的负向波,S(s)波,Q（q)波,R(r)波,（1）时间：多数在0.06-0.10s之间，0.12s,（2）波形和振幅：,正常人V1、V2导联多呈rS型，V1的R波一般不超过1.0mv。V5、V6导联QRS波群可呈 qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超过2.5mv 正常人胸导联的R波自V1到V6逐渐增高，S波逐渐变小，在V3或V4导联，R波和S波的振幅大体相
6、等。在肢体导联，其波群在没有电轴偏移的情况下，其主体一般向上。avR导联的QRS波群主波必须向下。正常人avR导联的R波一般小于0.5mv，I导联的R波小于1.5mv，avL导联的R波小于1.2mv，avF导联的R波小于2.0mv,4、Q波：除avR导联外，正常人Q波时间小于0.04秒，Q波振幅小于同导联中R波1/4。正常人V1、V2导联不应出现Q波，但偶可见QS波,5、ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。正常的ST段多为一等电位线，任何导联ST段下移一般不超过0.05mv，ST段上抬在V1-V2 导联不超过0.15mv,V3不超过0.30mv，在其他导联不超过
7、0.10mv,6、T波：代表心室复极,（1）方向：与QRS主波方向一致 （2）振幅：除、avL、avF、V1-V3导联，其他导联T波振幅不应低于同导联的1/10,7、Q-T间期：心室除极、复极所需的总时间,Q-T间期长短与心率的快慢有关，心率越快，Q-T间期缩短，反之则越长 心率在60-100次/分时，Q-T间期范围为：0.32-0.44秒,8、U波：代表心室后继电位 ，其产生机制目前仍尚未完全清楚电压：0.05mv 方向：与T波一致 U波明显增高见于血钾过低,（三）心率的测量,测量心率时，只需测测量一个R-R（或P-P）间期的秒数，然后被60除即可。,如图：R-R间期为15小格0.04秒=0
8、.6秒。 60/0.6=100次/分,此病人R-R间期不等，此时心率测量方法可选择5组以上连续出现的QRS波群，求其平均值 第一组QRS波群到最后一组QRS波群之间时限为3.8秒，3.8/5=0.76秒，60/0.76=79次/分,二、心律失常,当各种原因使心脏冲动的起源或传导或两者均出现异常，引起心脏点活动的频率、节律或激动顺序发生改变，即可出现心律失常。,1、各种原因的器质性心脏病 2、内分泌代谢病与电解质紊乱 3、药物的毒性作用 4、房室旁路引起的预激综合征 5、心脏手术或诊断性操作 6、其他,心律失常原因,激动起源异常,激动传导异常,窦性心律失常：,异位心律：,过速、过缓、不齐、停搏、
9、病窦,主动性异位心律：,被动性异位心律：,期前收缩、心动过速、扑动与颤动,逸搏以及逸搏心律,传导障碍：,传导途径异常：,窦房传导阻滞 房室传导阻滞 房内传导阻滞 室内传导阻滞,预激综合症,发生机制分类,窦性心律,窦性心动过速,特点：,此心电图P-P间期为0.48s，心率为125次/分,窦性心动过缓,特点：,特点：,窦性心律不齐,窦性心动过缓及窦性心律不齐,窦房结内游走节律,定义：心脏起搏点游走于窦房结头、体、尾部，形成的节律 特点：同一导联至少有3中以上形态的P波,窦性停搏,10mm/mV 25mm/秒,异位心律,被动性异位心律,主动性异位心律,凡不是从窦房结起搏的激动，均称为异位搏动,当高位
10、节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时（如病态窦房结综合征），或者因传导障碍而不能下传时（如窦房结或房室传导阻滞），或其他原因造成长的间歇时（如期前收缩后的代偿间歇等），作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室。,逸搏和逸搏心率,异位起搏点被动性起搏时仅发生12个搏动称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。,逸搏和逸搏心率是由于窦房结起搏频率降至次级起搏点频率以下，或窦性心律不能下传至房室交界区和心室，次级起搏点的舒张期除极有机会到达阈电位，产生除极，引起心脏搏动机体保护性机制,根据异位起搏点所形成的起搏部位分为房性、房室交界性和室性逸搏。,临床上以房室
11、交界性逸搏最为多见，室性逸搏次之，房性逸搏较少见。,交界性逸搏心律,是最常见的逸搏心律，见于窦性停搏以及三度房室传导阻滞等情况，其QRS波群呈交界性搏动特征，频率一般为4060次/分，慢而规则。,本例心电图第1、第2次心搏为窦性搏动下传，频率为68次/分。第3次心搏的QRS波群提前出现、宽大畸形且前无波，为室性早搏。该QRS波群后有较长间歇，在长间歇后可见一组形态正常、前无P波的QRS波群，因此可确定该次搏动为交界性逸搏。,本例心电图第1、第2次心搏为窦性搏动下传，频率为68次/分，第3、4、5次心搏节律缓慢，QRS宽大畸形，R-R间期相等，在QRS前后均无明显P波。提示：室性逸搏心律,逸搏Q
12、RS波群的形态和特点与各相应的期前收缩相似，二者的差别是期前收缩属提前发生，为主动节律，而逸搏则在长间歇后出现，属被动节律。,主动性异位心律,当异位节律点的自律性受到某些因素的影响而增高，频率超过窦性心律的频率，则出现加速的逸搏心律。,期前收缩,简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之前，低位起搏点抢先发出激动控制心房及/或心室的活动。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏期前收缩是最常见的一种心律失常，也是最良性的心律失常之一，多数人在一生中有过期前收缩。绝大多数为功能性，由器质性心脏疾病引起的只占总数的1/10左右,期前收缩产生的原因,（一）心肌中存在着异位兴奋灶多数患者尽管
13、发作的诱因不一，但期前收缩的形态却相同，甚至多年反复检查心电图其形态不变，说明起自同一部位。可见在心肌中存在严格定位的异位兴奋灶。（二）神经功能性因素,期前收缩产生的机理,普遍认可的有以下三种，在具体病例中，可能由一种机理发生作用，也可能是两种或者三种同时起作用（一）异位起搏点兴奋性1. 窦性激动未发出/未到达之前，抢先激动使心脏除极2.异位起搏点附近存在一时性传导阻滞,期前收缩产生的机理,（二）折返折返的基础是心肌不应期的不均衡性，主要是系心肌一部分不应期延长所致。（三）并行心律心肌中有一个/一个以上，经常活动的异位节律点与主节律点（窦房结）同时存在,期前收缩相关的常见概念,偶发早搏： 5次
14、/min或0.12s;（3）P波后QRS波群呈室上性;（4）代偿间歇不完全,提前出现的P波与窦性P不同 P-R间期: 0.16s P波后ORS波呈室上性 代偿间歇不完全,房性早搏二联律,2、房室交界性早搏 提前出现的QRS波群呈室上性； 逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波 之前（P”-R0.12s）, 也可出现在QRS波之后 (R-P”0.20s)，或埋藏于QRS波之中； 代偿间歇多数完全。,P”,0.92s,1.84s,提前出现的QRS波群呈室上型 其前可见逆行P”波, P”-R间期:0.10s 代偿间歇完全,3、室性早搏 心室内异位起搏点提前发出冲动所引起的
15、心室搏动，称室性早搏。 （1）提前出现的宽大畸形QRS波，其前无相关P波 （2）QRS时间 0.12s （3）T波与QRS波群主波方向相反 （4）代偿间歇完全,II,III,2.0s,2.0s,提前出现宽大畸形QRS波其前无P波 QRS时间: 0.14s T波与QRS主波方向相反 代偿间歇完全,室性早搏,单源性室性早搏单源：期前收缩源自同一起搏点/固定的折返径路，其形态、联律间期相同,多源性室性早搏 多源：同导联中出现2种形态、联律间期互不相同的异位搏动 多形：联律间期固定，形态各异。,成对出现的室性早搏,短阵室性心动过速,阵发性心动过速,心房异位起搏点致房速,交界区起搏点致交界性心动过速,室性起搏点致室性心动过速,异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或3次以上）。根据异位节律点发生的部位，可分为房性、交界性及室性心动过速。,
