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1、临床麻醉 质量控制的PDCA循环,山西医学科学院 山西大医院韩冲芳,山西大医院麻醉科团队用爱心呵护生命，患者永远健康。,质量控制的PDCA循环 PDCA循环的麻醉科案例山西大医院麻醉科案例,一、质量控制的PDCA循环,（一）PDCA循环的定义,是全面质量管理保证体系运转的基本方式，由计划-实施-检查-处理四个阶段组成的科学程序，包括了质量保证系统活动必须经历的四个环节八个步骤，并不断循环运转，也称戴明循环。,2018/9/28,6,PDCA的适用领域,PDCA是发现、改善各种管理困难。循环理论存在于所有领域，大至医院的策略管理，小到科室的项目管理、教育培训、自我管理等等。 它被人们持续地、正式
2、或非正式地、有意识或下意识地使用于自己所做的每件事和每项活动。,2018/9/28,7,1. PDCA循环的四阶段,P（Plan）-计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划； D（Do)-执行：实施计划； C（Check)-检查：检查计划实施的结果与目标是否一致； A（Action)反馈，处理：对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里。,（二）PDCA循环的特点,2018/9/28,8,如图所示：,大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环。,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,2.
3、 PDCA循环的明显特点,PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步。,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,改善后水准,目前水准,A,C,P,D,A,C,P,D,A,C,P,D,二、PDCA循环的麻醉科案例,ASA级，腰硬麻，L3-4困难改L4-5成功，腰麻药(芬+布)3ml，置管平卧。开始留置尿管、上止血带，同时测试麻醉平面膝上，调整止血带、硬膜外追加利布7 ml。1min后，患者尖叫一声，意识消失、呼吸困难、紫绀、烦燥、抽动。,2012年9月，男，54岁，“左胫骨平台、胫腓骨骨折”入院，消肿、制动，入院时D-diner940mg/ml，第17天时手术治疗。
4、,面罩给氧、镇静，呼救援助；同时心率减慢-停、血压下降，气管插管、正规心肺复苏3.5h，无效死亡。,死亡原因 肺栓塞？ 局麻药中毒？全脊麻？ 审视诊治过程 术前准备充分吗？ 麻醉过程有问题吗？ 抢救流程正确吗？ 如何与家属沟通、交待病情？,分析术前准备的现状 中年男性，闭合性左下肢骨折、肿胀明显 入院时D-diner：940mg/ml 无基础疾病 治疗方案：消肿(消炎、脱水)、卧床、制动消肿后手术复位 入院后16天决定手术治疗、肿胀无不明显减轻 第17天下午4点入手术室(2点接入病人等候区) 术前复查D-diner，双下肢超声检查：,P阶段： 步骤1.调查分析质量现状，找出问题,无,分析术前准
5、备(告知)的现状病情的沟通 外科医生：手术相关的并发症肺栓塞：？ 麻醉医生：麻醉相关的并发症肺栓塞：告知有患者本人或家属外科、麻醉医师外科、麻醉科主任,P阶段： 步骤1.调查分析质量现状，找出问题,严重后果,充分认识,？,分析麻醉实施和开刀前准备的现状 主治医师、2年的住院医师实施麻醉 ASA级，选择腰硬联合麻醉 穿L3-4困难，有无反复穿刺致硬膜穿破？ 穿L4-5成功，腰麻药(芬+布)3ml，置管平卧 留置尿管：平仰卧位, 屈膝, 双下肢弯屈呈钝角微向外展,P阶段： 步骤1.调查分析质量现状，找出问题,分析麻醉实施和开刀前准备的现状 左大腿根部上止血带 测试麻醉平面：膝上注药速度和注药时的体
6、位？ 止血带的松紧不合适，重新调整 硬膜外追加“利布7ml”目的：提高麻醉平面，缓解止血带的不适,P阶段： 步骤1.调查分析质量现状，找出问题,分析突发情况的现状 重新调整止血带/硬膜外加药(7ml)1min后 患者尖叫一声，意识消失、呼吸困难、紫绀、烦燥、抽动。SpO2 ？ 面罩给氧、镇静，呼救援助 什么问题？局麻药中毒or肺栓塞？ 麻醉科各级医师到位 心率减慢停、血压下降 心肺复苏,P阶段： 步骤1.调查分析质量现状，找出问题,抢救过程现状分析 气管插管，接麻醉机，人工通气，SpO2正常 心脏按压、付肾、除颤，复苏成功； 维持约20min,反复，再复苏共3次，持续3.5h，无效死亡。 阿托
7、品、地米、碳酸氢钠、去甲等。 我于事发30min到达抢救现场，杂乱无章。 局麻药中毒脂肪乳、CPR，成功、失败；此时考虑肺栓塞，回天无术。(事后知补钾),P阶段： 步骤1.调查分析质量现状，找出问题,抢救记录（麻醉记录）的现状,P阶段： 步骤1.调查分析质量现状，找出问题,常诊、下肢骨折复位术、D-diner高 住院17天，卧床、制动，消肿效果不明显 术前未复查D-diner，双下肢超声检查 术前沟通、抢救告知不到位 麻醉处理能力欠缺 对“肺栓塞、局麻药中毒”的认识不足 抢救能力不足、职责不明、流程不清晰 不知如何书写“抢救记录(麻醉记录)” ,P阶段： 步骤 2. 调查分析产生质量问题的原因
8、,术前准备不充分（病情认识不足） 快速诊断能力差不能鉴别“肺栓塞、局麻药中毒” 抢救不规范,P阶段： 步骤3. 确认问题的主要原因,肺栓塞的识别、抢救方法与流程 局麻药中毒的识别、抢救方法与流程 高危下肢静脉血栓的识别与诊治 椎管内麻醉的操作原则 心肺复苏的流程 抢救现场的总指挥原则 抢救记录的书写方法 与患者、家属、外科医师的沟通方法与时机 如何避免局麻药中毒,P阶段： 步骤4. 制定解决问题的计划,致死性肺栓塞的识别、抢救方法与流程(术中) 大栓子(血栓、瘤栓) 大面积(脂肪、羊水) 心率快慢停，血压下降， SpO2下降0 PetCO2下降0，PaCO2上涨；超声检查 大栓子肝素化治疗，心
9、肺复苏 呼救帮助 膜肺技术、体外循环or介入取栓子(文献) 与家属交待病情和时机，与外科医师的沟通 高危病人常规监测ABP、CVP、PetCO2 ,P阶段： 步骤4. 制定解决问题的计划,可引起紫绀、猝死,D阶段： 步骤5.计划的执行阶段,A P C D,A PC D,“致死性肺栓塞”来了？是真的吗？ 2014年12月3日(女，21岁)手术治疗右肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓。 常规监测ABP、CVP、PetCO2，手术开始30min，突然血压进行性下降继而SpO2下降，PetCO2波形消失，并呼叫主任组织抢救。紧急给予麻黄碱12mg效差，紫绀，心率减慢，分次给予肾上腺素1mg，地塞米松10mg，紧急
10、行胸外心脏按压。,D阶段： 步骤5.计划的执行阶段,“致死性肺栓塞”来了？是真的吗？ 6min后血压逐渐回升，SpO2恢复100， PetCO2波形出现（10左右）肺栓塞，肝素50mg。20min 血气分析结果PH7.03，PCO252.6mmHg,SBE-15.6mmol/L,呼酸、代酸。 呼吸科：动态监测血气，掌握PaCO2的变化心内科：全导心电图(无阳性结果）B超：右房室扩大，肺动脉高压PASP=47mmHg， 左肺动脉起始段血流充盈差心外科：体外循环下肺动脉取栓（愿意试）,D阶段： 步骤5.计划的执行阶段,“致死性肺栓塞”来了？是真的吗？ 泌尿外科主任和我与家属交待病情，也同意救命术（
11、体外循环下肺动脉取栓术）。此期间肾上腺素间断推注，维持血压80/40mmHg，戴冰帽脑保护。等待体外循环的准备。 约2h时心率、血压突然下降，发生室颤，紧急胸外心脏按压、消毒、按压，肾上腺素2mg推注，开胸、建立体外循环，取出瘤栓，抢救成功。,D阶段： 步骤5.计划的执行阶段,制定的措施计划，基本上能完成能快速诊断肺栓塞 临床症状与体征 PetCO2波形无，9-1136% 动态监测血气：PaCO2持续升高 超声确诊抢救措施及时、基本正确 根据临床症状与体征，给肝素，防治新栓子形成 心肺复苏、生命支持 体外循环取栓，成功挽救患者生命 未发生不良医疗事件,C阶段： 步骤6.评估结果 (分析数据）,
12、通过此病例的诊断与治疗的验证 上例教训所制定的“致死性肺栓塞的诊断与治疗方案”，成为科室危重症病人抢救的规章制度之一。 抢救现场的总指挥原则 抢救记录的书写方法 与家属、外科医师的沟通方法与时机,A阶段： 步骤7.将有效措施标准化并在科室推广实施,成功抢救致死性肺栓塞，绝对完美无缺？ 存在问题：术前诊断明确：栓子。手术治疗措施不力外科、麻醉医师对下腔静脉瘤栓认识处理方法认识不足。下腔静脉瘤栓“处理指南”肿瘤的切除,A阶段： 步骤8.上一循环未解决的问题带入下一个循环,手术先取瘤栓,体外循环取栓,介入放滤网,气管拔管过程的管理, 气管拔管后的处理 气道梗阻 组织损伤 咽喉痛 气胸 误吸 气管和食道穿孔,谢谢,
