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1、截肢后的康复,阜阳中医院康复科王培培,定义,将没有生命、丧失功能或因局部疾病严重威胁生命的肢体截除的手术。包括 截骨（将肢体截除）关节离断（从关节分离）,病因,四肢的恶性肿瘤，以肉瘤为主。 外伤及后遗症 复杂骨折功能预后不良 血管损伤造成肢体坏死 烧伤、冻伤预后功能不良 末梢循环障碍 炎症性疾病 先天性畸形 神经性疾病,流行病学,发展中国家以工伤和交通事故为主，上肢截肢占2/3，下肢截至占1/3。 发达国家以糖尿病或非糖尿病性血管疾病有关。约85%的截肢发生在下肢，左侧和右侧的截肢数量相等。,目的,挽救患者的生命 代偿失去肢体的功能（通过残肢训练和安装假肢）,常见类型（主要按截肢部位来分),上
2、肢截肢 下肢截肢,截肢时肢体截断部位的选择,选择截肢部位从病因和功能两方面考虑。 截肢部位主要有手术需要来决定。一般的原则是在达到截肢目的的前提下，尽可能保留残肢长度，使其功能得到最大限度的发挥。 上肢截肢前一定要慎之又慎。要尽量想方设法保留肢体长度。 下肢截肢以保留较长残肢为基本趋势。小腿截肢以中下1/3交界处为佳，一般保留15厘米长的残肢就能安装较为理想的假肢。,截肢术后并发症,早期并发症 出血和血肿（局部加压 止血带等） 感染（抗生素 彻底引流 理疗等） 皮肤坏死（换药 植皮 再截肢） 溃疡和通道（根据病因，可以行刮除术、中西药物换药治疗，彻底清创，缝合皮肤放置引流管进行持续灌洗）,截肢
3、术后并发症及其处理,晚期并发症 残肢外型不良 皮肤疤痕和皮肤增生角化 残肢端皮肤红肿、皮肤增生角化 残肢肿胀 皮肤及软组织臃肿 关节挛缩畸形 残肢合并损伤 残肢痛 患肢及患肢痛,晚期并发症的处理,理疗 运动疗法 管状石膏楔形矫正 应用外固定支架在膝关节屈曲侧逐渐撑开矫正 药物、针灸和按摩的应用 手术处理 假肢处理,截肢手术后的残肢处理,正确放置残肢体位 硬绷带包扎的应用 手术后即刻临时假肢的应用 弹力绷带的应用 残肢的运动训练,残肢并发症,残肢痛 原因神经断端部刺激：断端的循环障碍；残端肌肉紧张；中枢神经性疼痛。 幻肢和幻肢痛 原因可能是末梢神经的瘢痕、炎症或神经瘤刺激；幻肢是运动知觉、视觉、
4、触觉等都牵涉在内的一种心理学、生理学上的异常现象；幻肢痛可能是末梢神经冲动反映在大脑皮质上的模式，正常人两边是平衡的，截肢者由于失去平衡而引发疼痛。 康复治疗 (1)镇痛：TENS、超声波、中频电疗、按摩或水疗等物理因子治疗。 (2)针灸等传统医学治疗。 (3)心理治疗。,截肢的临床康复,截肢康复是指截肢手术到术后处理、康复训练、临时与正式假肢的安装使用，直到重返家庭与社会的全过程。,截肢后常见的康复问题,残疾 运动功能障碍 心理创伤严重,截肢后康复的流程,手术手术后护理安装假肢前的康复训练安装临时假肢穿戴临时假肢后的康复训练安装正式假肢穿戴正式假肢后的康复训练职业前训练回归家庭和社会,截肢术
5、后的康复评定,患者的全身情况 残肢的评定 其他肢体的评定 假肢的评定,患者的全身情况,患者的年龄、性别、截肢日期及原因、截肢部位、截肢水平、术后伤口处理，患者的心理素质及精神状态，家庭和工作情况，经济状况，住院及假肢费用的来源等。,残肢的评定,理想残肢：残肢有一定的长度，无畸形，关节活动度正常；皮肤及软组织条件良好，皮肤感觉正常，肌力正常，血运良好，无幻肢痛和残肢痛。这就能使残肢对假肢有良好的悬吊、承重和控制能力，并且提供了假肢正确对线的条件。符合以上条件的残肢称为理想残肢。,残肢的评定,非理想残肢 指不能安装假肢或穿戴假肢存在一定困难和问题的残肢。即使可以穿戴，残肢对假肢的控制能力和残肢负重
6、能力均不理想，假肢的动力对线不良，步态不正常，产生残肢痛，皮肤易磨损，不能很好的发挥假肢的代偿功能。,非理想残肢对假肢穿戴的主要影响,短残肢的影响：当残肢长度与残肢横径接近或小于横径时，残肢从圆柱形变为半球形，其杠杆作用明显缩短，残肢肌肉减少及肌力也明显减小，对假肢的控制能力和带动假肢能力均减弱。 残肢外形的影响：若残肢为圆锥形或因软组织缺损而凹陷，有瘢痕挛缩或残肢骨突出，腓骨突出比胫骨长等，均造成残肢不能与接受腔全面接触，使残肢负重不均衡，个别部位的负重过大，产生压迫现象，皮肤破溃和疼痛。 残肢畸形的影响：残肢畸形影响假肢对线，尤其是动态对线。 残肢软组织条件的影响：松弛的软组织过多很难与接
7、受腔适合，因此减弱了对假肢的控制能力：大面积的皮肤瘢痕不但造成残肢外形不良，同时容易磨破，尤其是负重较大的部位。 残肢痛的影响：残肢痛是影响假肢穿戴的主要原因之一,残肢的评定,残肢有无畸形及畸形程度，对安装假肢是非常关键的。 皮肤的情况 如残端是游离植皮，则皮肤血运不良，没有感觉，极不耐磨，很容易破溃。残端皮肤瘢痕、溃疡、感染等都需要积极治疗。 残肢长度 包括骨的长度和软组织的长度。应注意测量方法，通常膝下截肢的测量是从胫骨平台内侧至残端，而膝上截肢是从坐骨结节至残端。 残肢形状 为适应现代全面接触、全面负重接受腔的安装，残端以圆柱形为佳，而不是圆锥形。,残肢的评定,关节活动度 关节活动受限直
8、接影响假肢的代偿功能。 肌力 肌肉力量强弱对假肢佩戴和功能发挥十分重要。应仔细检查主要肌群的肌力，如下肢髋关节的伸肌、屈肌和外展肌、股四头肌等都是维持站立时稳定和正常性行走的主要肌群。肱二头肌的肌力直接影响前臂假肢的功能，前臂残存肌肉的功能对安装机电假手非常重要。 神经瘤 残肢的神经瘤导致疼痛将影响假肢的穿戴和代偿功能。,其他肢体的评定,其他肢体的状况直接影响截肢后的康复过程，如其他一侧上肢麻痹，将影响对侧上肢假肢的佩戴，影响下肢假肢的功能锻炼。,假肢的评定,临时假肢是在截肢术后，残肢尚未定型良好，为穿着训练制作的接受腔，多使用石膏或高分子材料制作而成，在这种训练用临时接受腔上安装骨骼式支撑部
9、件等用于训练的假肢。 正式假肢在残肢状态稳定后，使用耐久性强的材料制作接受腔，并且支持部和外装饰也可选择长期使用的材料，由这些假肢部件制作假肢。,假肢的评定,穿戴临时假肢的评定 穿戴永久假肢的评定 假肢部件及质量的评定,截肢术后的康复治疗,截肢术后的处理 截肢术后的运动 安装临时假肢后训练 安装正式假肢后训练 心理治疗及作业治疗,截肢术后的处理,(1)避免残肢肿胀。软绷带包扎的优点是患者舒适，便于观察伤口，不易导致肢体循环障碍。硬绷带包扎能更好地控制截肢术后残端的肿胀，残端成熟定型后相对软绷带包扎约2-3星期，但不便于观察患肢的血运。拆除残肢伤口缝线后，可采用间歇性气压循环仪治疗。 (2)保持
10、合理的残肢体位。为了预防残肢畸形，静止状态时膝下截肢的膝关节应保持伸直位；膝上截肢的髋关节应保持伸直位，且不要外展，以防髋关节屈曲外展畸形，肘下截肢的肘关节应保持在45屈曲位。,截肢术后的运动,(1)膝上截肢术后：呼吸练习；残肢的被动运动，以髋内收为主；俯卧位练习和髋关节主动伸展运动，防止屈曲挛缩：躯干和健肢的肌力训练；残肢肌肉渐进抗阻性练习。所有运动不能过分，以免伤口裂开。 (2)膝下截肢术后：以股四头肌肌力训练和预防膝关节屈曲挛缩为主，其它原则同上 (3)双膝上或膝下截肢术后：除上述原则外，加强双上肢的功能训练，为持拐作准备；注意双侧臀中小肌训练和跪位行走平衡功能训练（膝下截肢）。,安装临
11、时假肢后训练,尽早使用临时假肢的优点：减轻残肢肿胀；加速残肢定型；早期下地训练站立，减少因长期卧床的并发症，预防关节挛缩畸形。早期站立练习有利于增强患者对生活的信心：可选择假肢装配的最佳方案，以确保正式假肢的装配质量。 (1)穿戴方法的训练。 (2)站立平衡训练：包括双下肢站立、健肢单腿站立和假肢单腿站立平衡练习，逐渐增加站立时间。 (3)迈步训练：双杠内进行，先练习假肢迈步，过渡到假肢侧站立健侧迈步：逐渐增大步幅；由双手扶双杠，过渡到单手扶杠、持拐支撑和徒手迈步练习。,安装临时假肢后训练,(4)步行训练：在迈步训练的基础上，开始用双拐步行，过渡到单拐、手杖和徒手步行练习。注意分析和纠正步态。
12、 (5)进一步训练：进行转弯、上下阶梯和越过障碍物练习，以及倒地后站起及搬运重物训练。 佩戴临时假肢后，每日应坚持5-6小时的各种练习。直到患者全身情况允许，残肢成熟定型（残端肿胀己消失、局部萎缩达到了一定程度，连续观察2周的时间残端无变化）前述康复训练基本完成，能自己会穿脱，不借助拐杖可以较安全行走。,安装正式假肢后训练,(1)初期的训练：站立平衡、迈步训练；横跨步、后退训练：上下斜坡，上下阶梯训练；跨越障碍物训练：倒地后站起训练。 (2)各种异常步态的矫正。 (3)几种特殊的训练：石子路、砂地、泥泞地面的步行训练；灵活性训练和对突然意外情况的快速反应能力的练习。,穿戴假肢的注意事项,保持适当的体重。 防止残肢肌肉萎缩。 避免残肢肿胀或脂肪沉积 不穿戴假肢时，残肢合理运用弹力绷带，夜间也不能除去。 残肢皮肤护理 每日清洁残肢、接受腔、袜套和弹力绷带。 早期不宜长时间乘坐轮船。避免发生髋关节屈曲外展畸形。,截肢后的心理治疗及作业训练,帮助患者恢复自信，承认现实，积极投入恢复功能的训练中去。 上肢假肢佩带后，尤其是具有较高功能的肌电假手等，应进行作业训练，分3个夹断进行。,
