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1、基于医嘱系统广泛应用临床路径,北京大学人民医院 赵越,为什么要实行临床路径？,提高医疗质量 保证病人安全 医疗质量控制的抓手 为病种付费做准备,医疗质量的内涵,包括： 诊疗技术效果 医疗服务过程 生活服务质量即达到满足病人康复的预定标准的程度,全面医疗质量管理,基础质量管理：人员、技术、物资、规章制度、时间、环境六个基本要素管理 环节质量管理：医疗服务、诊断、治疗、护理等过程管理 终末质量管理：以数据为依据综合评价医疗终末效果，发现并解决医疗质量问题,保证病人安全,人总是会犯错误的 出现负性事件主要以系统问题为主，员工本身因素占比例较低 解决系统问题，而不是惩罚现行流程下的执行者 患者安全最为
2、突出问题：安全用药管理 正确剂量、时间、病人、途径、用药,临床路径可预防那些不良事件,博宁连用7天的故事 MTX连用4天的故事 复杂先心术前未查血气 泌尿外科病人术后用止吐药,加强医疗质量控制,分层质量控制：个体、科室、院级逐级控制 重点质量控制：重点环节、重点对象 信息质量控制：全面、准确、及时、可靠 实时质量控制：选择关键要素、分析医疗过程,付费制度改变,按项目付费 DRG付费制度 单病种付费制度 三者区别,DRG付费功能,七十年代开始 目前三十多国家地区应用 核算成本 一个地区应用 400-600个病种 使用DRG付费后的变化,CMI值,北京安贞医院,图11 评价医院治疗疾病范围和技术难
3、度分布,DRG付费功能,按成本消耗多少确定疾病难易程度 规定机构出院人数 规定机构收治患者疾病难易程度 确定罚责,临床路径定义,临床路径（clinical pathway，CP）是针对一组特定诊断或处置，综合临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理等多学科医学知识，依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定，建立一套标准化治疗模式，达到有效利用医疗资源，规范医疗行为，提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的目的。,临床路径的实施,2010年5月，北京大学人民医院受卫生部医政司委托开展临床路径电子化管理示范项目建设试点工作，历经一年的实
4、践和努力，探索出一套符合医院实情的临床路径电子化管理模式。,临床路径实施,培训DRG工具、单病种付费及临床路径制作方法 全部临床科室参与临床路径实施 委员会讨论通过路径数：111 临床路径库中尚待讨论通过路径数：326 （必选项+可选项）/全部医嘱数=30-50% 完成路径数/出院人数=30-40% 经过接近一年ICD10库整理，目前诊断：5248条,临床路径试点范围的变迁,全员入组,路径模板制作,按诊断名称制作 按治疗方法制作 按顺序先完善路径项目 确定必选项 确定可选项 加入限定时间,已实现功能,整天后移 包和组可以前移 路径连接 两条路径同时使用 急诊手术路径(已提需求) 监护和手术路径
5、插入到普通病房路径中(已提需求),ICD10库整理,为什么整理ICD10库 临床专家意见放在首位 病案专家标出相应编码 常见问题的解决方法 一年 5248条诊断,ICD10库应用,首页自动生成 入院诊断、出院诊断需从库中挑选 改变医生习惯（医院自备中诊断与库中诊断相同者占总诊断数的46.9%） 每日短信通知科主任 一月后上述指标降至10%左右 两个半月4%左右，共27条,ICD10库应用,整理医院自备中与ICD10库不同诊断 50天，去重，1811个第一诊断，312需要进入ICD10诊断库中,2011年4-23到2011-5-17 临床ICD应用情况,非第一诊断9519 ICD诊断总数1226
6、7 ICD库的诊断第一诊断 17552748 ICD库中已有的诊断院自备的诊断 205993 ICD库中没有的诊断 去重后为788 640,目前新增工作,目标结构化病例 手术名称与ICD9、收费目录相关联,瓶颈一：临床路径执行不便,临床路径中所涉及到的诊疗活动项目繁多，对于医生和护士临床工作负担加重、工作方式束手束脚；路径的执行完全依靠医师的自觉性，不能保证每个医生都按照临床路径进行诊疗，难以确保临床路径的较高执行率。,瓶颈二：临床路径开发缓慢,医院在制定临床路径时往往挑选病例数大，住院天数差异小，诊断明确，治疗方式简单，流程单一的疾病，对于复杂的病例始终未能涉及。,瓶颈三：繁重的文书填报工作
7、,文件体系复杂，“填报”的内容多，“抽取”的内容少，标准化医嘱单、交班记录、质量评价、变异分析。同时，对纸质版临床路径执行情况的督查耗时耗力。,瓶颈四：变异监测困难,变异的收集、分析，路径的评价和修改，工作量巨大，周期长。纸质版临床路径缺少病种信息的集成和分析，难以对路径的执行率、差异率、单病种指标达标率等指标进行实时统计，监管滞后。,原因一,缺乏与当前医院信息管理系统全面融合的临床路径信息系统。依托电子化管理，才能减少临床医护人员的工作量 ,使临床路径的执行、反馈、监控更高效。,原因二,对临床路径理解仍停留在机械、僵化的诊疗常规阶段。临床路径的实施过程其实是典型、复杂的知识密集型的项目实施过
8、程，是规范医疗行为的标准流程,必须保证其制订过程的科学性、严肃性及广泛的代表性，才能真正有效地指导临床诊治工作，最大限度发挥提升医疗水平的作用。,如何解决,将临床路径信息化、智能化，为临床路径的执行提供切实可行的实施方法，确保临床路径实施的可靠性，并且提高实施效率。基于临床信息系统的临床路径电子化管理势在必行，同时也对实施所必要的支撑环境提出了更高的要求。,四个阶段 ：第一阶段,手工整理，按照试点病种，选择既往3个典型病历，打散长期医嘱，按路径表单形成按日临时医嘱，分析费用和路径合理性。这一做法的优点是便于分析费用，核算直接成本、间接成本和人力成本，有助于分析流程的合理性，但是缺点是循证依据较
9、差，路径质量取决于整理者的态度和临床水平；打散长期医嘱与临床习惯不符。,第二阶段,采取临床路径报表的办法，住院医生站导出已执行医嘱与EMR中的临床路径管理模块匹对，由后台统计路径执行情况，形成报表。王杉总结说，这一做法优点是临床医生的诊疗轨迹被后台自动追踪，不用医生填写表单，省时、省力；但是缺点同样明显，变异分析难做；临床路径的评价与修改、更新的周期长；入组病例仍然很少。,第三阶段,医院采用信息化系统集成的医嘱模版，将成组医嘱功能改造成临床路径管理模块，全院临床路径统一模板，将每日必要诊疗项目归类，主要治疗药物组归类。信息化之后，临床路径在医嘱中可见、直观、可调、可记录变异原因；但是此时，医嘱
10、与临床路径是两个界面，操作不便，仍不能解决临床医生不入组患者的问题。,第四阶段,研发拥有完整四大模块的临床路径系统，全员入组、医嘱为主线、不改变临床医生习惯，没有临床路径记录的病例可通过系统辅助生成临床路径，大大提高了入组率，而且全程后台追踪，自动从系统中获取数据生成常用评估报表，加快临床路径评估、改进、调整的速度，随用随调，缩短周期,以医嘱为基础的临床路径实施模块,以医嘱为基础的临床路径实施模块与临床信息系统医生工作站紧密集成, 医生通过自动医嘱系统可以便捷地、随时随地、有效地下达临床医嘱，并且可以根据需要随时删除、添加、组合医嘱，大大简化了临床路径记录程序，操作简便快捷，提高了工作效率。,
11、以医嘱为基础的临床路径实施模块,病人信息及病种信息通过通信网络传送至临床信息管理系统，系统自动引入并匹配到相应路径步骤。然后自动按照时间顺序，进行相应诊疗活动项目，并在路径管理系统中自动显示相应的诊疗活动项目是否执行,以医嘱为基础的临床路径实施模块,可以动态、可视化配置临床路径步骤，大大提高临床路径的执行率。使医生真正在临床路径指导下自动地进行规范化诊疗，减少医疗差错，保证医疗安全,全程变异轨迹追踪管理模块,系统按临床路径设置病种分类，查找进入该病临床路径患者的所有医嘱，监测其符合或偏离情况。如果在对应的时间间隔内相应的诊疗活动项目未执行，患者无法进入下一个路径步骤，当点击路径的下一步骤时，系
12、统会自动跳出一个对话框，要求医生填写未执行理由，只有医生填写了理由，才能顺利进行下一步骤,全程变异轨迹追踪管理模块,例如在执行时必选医嘱强制选择；如果未选必选医嘱，强制填写变异原因；选择可选项或新增医嘱，均要填写变异原因；医嘱推迟或手术推迟，时间顺延，也要填写变异原因；退出路径，填写退出原因。路径完成时，最终核查必选项。该模块保证医生严格按照标准化的诊疗常规进行诊疗活动，保证医疗质量。,临床路径评价改进模块,临床路径评价改进模块本着持续改进的原则不断生成最有成本效益的治疗模式，根据变异分析后的客观情况进行适当修整。该模块可以自动将进入路径的患者人数、住院天数、住院费用、差异率、完成率、单病种指
13、标达标率等指标进行统计，并通过处理器处理，将统计结果输出，并自动生成各种汇总明细并导出统计报表，,临床路径评价改进模块,包括：临床路径管理试点调查评估表、临床路径非特异性指标评估表、内外科系统实施情况报告表、临床路径变异原因汇总、退出临床路径变异原因汇总、临床流程再现汇总、临床路径实施情况明细表、临床路径病情记录表、临床路径退出记录表、临床路径变异分析总结表、临床路径实施情况记录表、临床路径展示、临床路径告知书等表格文件,临床路径评价改进模块,该模块实现了对医疗行为的及时管控，成为路径评估、路径改进的有力依据。同时医院管理者可以及时查看统计数据，及时了解临床指标，制定医院工作计划，做出合理管理
14、决策,智能化临床路径辅助生成模块,智能化临床路径辅助生成模块具有新建路径、检索新路径以及合并新路径、临床流程再现汇总、临床路径字典整理界面等功能。临床路径信息系统为诊治疾病收集、存储了大量的规范流程，经过专家严密论证，并在实际临床个案中不断积累的完整的治疗、护理、检验、检查方案。系统将存在于专家经验中隐性知识转化为显性知识，并在不断再积累过程典型应用，对于培养医学人才有极大的帮助。,几点启示,医院信息化基础建设对临床路径推广的成功起了关键性的作用。 临床路径是建立在医护人员大量开展临床医护工作的基础之上，必须以临床信息为基础 临床路径每一步骤及疗效的评价都有严格的证据体系支持，持续改进,01
15、选择病人,模块一,02 录入诊断/选择路径,模块一,03 启用路径医嘱系统,模块一,红色圆点表示该医嘱为必选医嘱，不选请说明原因,黄色圆点表示“饮食”包中，必须选择至少一项医嘱执行,04 发送已选择医嘱,模块一,“对钩”表示选择该项医嘱执行,“红色圆圈”表示拒绝该项医嘱,01 必选医嘱未选，强制选择,模块二,必选医嘱包中至少选择一项后，才能进行下步操作,02 必选医嘱未选，强制填写变异原因,模块二,共有11项必选项您未选择，目前是第7项,03 选择可选项，强制填写变异原因,模块二,04 新增医嘱，强制填写变异原因,模块二,05 医嘱推迟，时间顺延,模块二,选择推迟天数和推迟原因原因类别，并作出
16、说明,05 医嘱推迟，时间顺延,模块二,05 手术推迟，时间顺延,原定第3天手术，恰逢周末，因此推迟手术2天至周一,模块二,05 手术推迟，时间顺延,手术时间顺延2天，第5天为手术日,模块二,06 退出路径，填写退出原因,模块二,07 路径完成，终末核查必选项,模块二,07 路径完成，终末核查必选项,模块三,表1，临床路径管理试点调查评估表,模块三,表2，临床路径非特异性指标评估表,表3、4，内外科系统实施情况报告表,模块三,表5，临床路径变异原因汇总,模块三,表6，退出临床路径变异原因汇总,模块三,表7，临床流程再现汇总,模块三,表8，临床路径实施情况明细表,模块三,表1，临床路径病情记录表,模块三,表2，临床路径退出记录表,模块三,表3，临床路径变异分析总结表,模块三,表4，临床路径实施情况记录表,模块三,表5，临床路径展示,模块三,表6，临床路径告知书,模块三,01 新建新路径,模块四,02 检索新路径以及合并新路径,
