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1、宽QRS心动过速急诊救治,宽QRS心动过速急诊救治,快速型心律失常是临床急症之一，可发生于任何年龄，不同场合；发病可急可慢，病情可轻可重，可伴有或伴心脏结构性疾病。 宽QRS心动过速骤然起病，可引起严重血液动力学障碍，导致心脏性猝死，需紧急治疗，甚至就地抢救。 快速识别、鉴别诊断及合理流程则是急诊救治成功关键,恶性心律失常,多指频率在200 bpm以上的单形性室速、多形性室速、心室率逐渐加速并有发展成心室扑动或(和)心室颤动的趋势发作时可伴晕厥、血液动力学紊乱、休克、左心衰竭等，严重可导致心脏性猝死,恶性心律失常-病因,器质性心脏病如：冠心病，急性慢性心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，肥
2、厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等结构性心脏病 无器质性心脏病：原发性心电异常、长QT、短QT综合征，Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑动或(和)心室颤动以及毒物和电解质紊乱性室速等,宽QRS心动过速鉴别诊断机制,房性快速性+差传 差传 房室结折返性+差传正向型房室折返性+差传房性快速性前传 旁路前传 Mahaim纤维Kent（逆向型房室折返）局灶起源、微折返、大折返 VT 分支束支折返,鉴别诊断病史与临床特征价值,提供诊断线索 病程：愈长(3years),SVT可能性愈大 病史：HF、心肌病 MI：最有价值高度提示VT*MI+W-QRS-T:98
3、%为VT*MI在先, W-QRS-T在后:100%为VT 血流动力学障碍、晕厥,鉴别诊断体格检查重点,寻找室房分离的体征*颈静脉“炮A波”*大炮音*S1强弱不等*逐次心搏(beat to beat)间SBP不等 辅助试验：*心电监测下的行增加迷走张力的动作*药物：腺苷、维拉帕米、利多卡因*记录食道电图,鉴别诊断结合既往心电图,心动过速时QRS形态与室早一致VT 原有BBB，心动过速时电轴、 QRS形态发生明显变化VT 有异常Q波或心肌缺血改变VT 波 SVT,心电图鉴别诊断-室房分离,VT时占40%-50%*描记12导ECG*长条记录最易显露P波的导联(V1/下壁)*逆行P波少于V波*ST-T
4、形态的不规整提示室房分离,ECG长条记录有助于发现VA分离,VA呈2:1关系VT,VA分离的间接征象ST-T不规整,心电图鉴别诊断- VT时心室夺获和 室性融合波,心电图鉴别诊断 QRS无人区电轴,QRS电轴在-90_+180则QRS电轴位于“右上”或“西北”象限内的表现形式是I、II和III导联的QRS主波均为负向波，有人称为“肢导联QRS波负向同向性” 多为VT，极度右偏几乎仅见于VT,电轴极度右偏几乎肯定为VT,I、II、III导联QRS均负向： 肢导联QRS波同向性,心电图鉴别诊断- 胸前导联QRS同向性,胸前导联QRS同向性高度提示VT,胸前导联QRS负向同向性100%VT,胸前导联
5、QRS正向同向性绝大多数是VT,心电图鉴别诊断-QRS时限,一般来讲,QRS越宽,VT可能性越大(LBBB型160ms;RBBB型140ms),心电图鉴别诊断- 左束支或右束支阻滞形态时V1和V6导联的QRS波形态,左/右束支传导阻滞时V1的标准形态,LBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征,RBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征,心电图鉴别诊断- Brugada流程,Brugada法则-VT 与SVT伴差传鉴别 Brugada法则-VT与SVT伴旁路前传鉴别,Brugada流程:VT与SVT伴差传的鉴别,鉴别诊断常见误区,就图论图,忽略病史与体检 了解各种诊断流程,但临床应用能力差
6、 过多诊断SVT*Akhtar报道:医师对W-QRS-T作出VT的诊断率仅32% (Ann Intern Med,1988,109:905-12)*VT在所有W-QRS-T中占80%以上 根据血流动力学情况作出臆测诊断(Morady et al.JAMA,1995,254:2790-2),心电图鉴别诊断经典方法,粗略浏览ECG,观察有无VT的特征性图形*胸前导联QRS是否具有同向性(正向同向性者排除经旁路前传的SVT)*额面电轴是否极度右偏*是否为Af经旁路前传 寻找室房分离、室性融合波、心室夺获的证据 胸前导联有无RS形,并测量RS间期是否100ms 熟记Brugada诊断流程,aV R 导
7、联鉴别宽Q R S 波心动过速的新流程（2008）,Andrs Vereckei 等人分析了 483 份心电图总结出新的 4 步法，强调了 aVR 导联在宽 QRS 波心动过速鉴别诊断中的价值， 提出新的诊断流程图 。新方法诊断的准确率为 91.5， 对室速诊断的灵敏性为 96.5， 特异性为95， 均高于 Brugada 4 步法（Heart Rhythm Volume 5, Issue 1, Pages 8998, January 2008）,AVR algorithm,AVR algorithm /Brugada algorithm,AVR algorithm,AVR algorithm
8、,R-wave Peak Time at DII：RWPT,2010年Luis Fernando Pava等Heart Rhythm发表了心电图II导联R波第一锋时限在宽QRS心律失常诊断研究,认为RWPT 50ms 是鉴别宽QRS心律失常的简单、高度敏感的指标, RWPT 50ms法识别室性心律失常敏感性为93，特异性为99，阳性预测值98%。,II导联R波第一锋时限/RWPT,II导联R波第一锋时限/RWPT,II导联R波第一锋时限/RWPT,AVR algorithm/ RWPT 优势,新宽QRS心律失常诊断系统具有简单、快速、准确，可通过体表心电图单个导联或心电监测、简易心电记录条带，
9、即可确诊，敏感性、特异性优于传统Brugada四步法、Griffith法则等体系。特别适用于急救、院前急救、重症病房、绿色通道抢救体系、广大基层医疗机构等紧急条件、设备、条件不足情况下的快速诊断、决策、处理,AVR algorithm/ RWPT 局限性,新W-QRS-T诊断系统，收集临床宽QRS心电图，经EPS确诊，通过分析、归纳得出，主要纳入特发性、经典部位室性心律失常病例，不能代表临床上所有室性心律失常病例，特别某些恶性室性心律失常，伴血流动力学障碍，未能进行心腔内电生理检查确诊病例。 某些病理生理条件下，部分病例aVR导联、II导联电压较低平，未能准确测量Vi/Vt、RWPT等指标，限
10、制了新诊断系统应用范围,心脏多部位起搏研究-MultiPace,入选EPS、RFCA病例50例，常规消融手术后，分别于右室流入道、高位右室间隔、中位右室间隔、低位右室间隔、右室心底部、左室游离壁、左室心底部行多部位、多频率起搏（500ms、300ms），采集体表12导及同步腔内心电图。采用双盲法，由两名心电诊断工作人员，分别测量窦律及不同部位、频率心脏起搏时体表12导联心电图QRS宽度、II导联RWPT、aVR导联Vi/Vt、QRS电轴、胸前导联R_S时间、室房分离等指标。了解心室传导特征并验证新AVR algorithm 、RWPT等W-QRS-T诊断体系。,心腔内电生理对传导系统的标测,心
11、脏多部位起搏研究-MultiPace,右室高位间隔起搏（500ms）,RAO30,右室中位间隔起搏（500ms）,RAO30,右室低位间隔起搏（300ms）,RAO30,右室流入道起搏（500ms）,RAO30,左室心底部起搏（500ms）,RAO30,左室游离壁起搏（300ms）,RAO30,正常传导系统（不同细胞传导速度）,窦房结 1 meter/sec 房室结(包含前、中、后房内传导束) 传导缓慢 0.2 meter/sec His (传导加速) 4 meter/sec 正常 房室束 4 meter/sec 左右束枝 (前和后分支) 4 meter/sec 蒲肯野纤维 4 meter/s
12、ec 心肌 0.4 meter/sec（心肌细胞间传导）,正常心脏激动顺序与体表心电图的关系,AVR algorithm 主要基于室速时 QRS波起始除极的方向和速度与室上性下传者不同。室上速伴束支阻滞时起始的快速间隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离aVR 导联而形成负向波，因而 aVR 导联在鉴别中比其它导联更有用， 可能更敏感。,AVR algorithm心电生理原理,AVR algorithm心电生理原理,右束枝位于中间带,Bachmanns Bundle （巴赫曼束）,AVR algorithm四步法,II导联R波第一锋时限/RWPT,心律失常紧急处理专家共识,快速型心律失常处理
13、流程,恶性心律失常紧急处理总体原则,一、首先识别和纠正血液动力学障碍 二、基础疾病和诱因的纠正与处理 三、衡量获益与风险(个体化方案) 四、治疗与预防兼顾 五、对心律失常本身处理,六、急性期抗心律失常药物应用原则,根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物（个体化） 应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物， 宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏、临时起搏等。 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其他顽固性心律失常处理时才考
14、虑。,案例分析,房颤伴旁路前传,左后分支源性左室特发性室速,Brugada综合征,临床： 多发于中青年男性 无器质性心脏病或电解质紊乱 反复晕厥、心脏性猝死,Brugada综合征,EPS：减慢心率药物（尤其Ia类）可诱发ST段抬高和（或）室性心律失常，奎尼丁（I钠阻滞效应）可使ST段正常和（或）终止室性心律失常。,Brugada综合征,Tdp持续发作,除颤器充电时继续心肺复苏 给予1次电击 手动双向波除颤器：设备说明（120J-200J，未知200J） 自动体外除颤器：设备说明 单向波除颤器：360J 电击后立即予心肺复苏 可予抗心律失常药（电击前后） 胺碘酮（300mg静推1次，后可再予15
15、0mg静推）或利多卡因（首剂1-1.5mg/Kg,后0.5-0.75mg/Kg静推，最大量3剂或3mg/Kg） TDP时，可予镁盐，负荷量1-2g静推 5个复苏循环后，可返回步骤5,心肺复苏期间 按压迅速、有效 查找并处理可能诱因 确认胸部回复 低血容量 减少按压过程中断 低氧血症 1个复苏循环：30次按压，2次通气； 酸中毒 5个循环2min 低钾/高钾 避免过度通气 低血糖 确认气道安全，气管插管位置正常 低温毒素 人工气道建立以后，则予不间断 心脏填塞 心脏按压，并予8-10次通气/min。 血胸 每2min检查1次脉搏情况。 血栓、栓塞（冠脉或肺栓塞） 每2min轮换按压者，并检查脉搏情况。 外伤,
