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1、長照體系內之跌倒預防與處置,台大醫院老年醫學部主任 台大醫院內科臨床副教授 中華民國骨質疏鬆症學會監事 詹鼎正醫師 ,1,大綱,跌倒的流行病學 長期照護體系跌倒的危險因子 長期照護體系跌倒風險評與臨床處置 長期照護體系跌倒預防的策略,跌倒的定義,從站立、坐姿或行走間，突然不預期的往下傾倒 或身體姿勢非故意的改變，導致身體某一部分觸地 非預期地跌下至地面或較低處 (Tinetti ME, 1998),3,老人跌倒: 常見的議題,台灣： 社區老人一年跌倒發生率：10.7%-32.41% (林茂榮，2004) 石牌地區前瞻性研究：一年16.5%老人曾跌倒，19%會重複跌倒 (劉文良，1998) 新社
2、鄉老人：14.7%老人發生跌倒，28%會重複跌倒 (林茂榮，2002) 中國人回顧研究:14%-34%(中位數18%) (JAGS 2011;59:536) 事故傷害是2011年老人死因中的第9位（衛福部網站） 國外研究： 社區老人一年跌倒發生率：30%，50%會重複跌倒 (NEJM 2003;348:42-9),機構居民跌倒情形,美國護理之家 居民每年平均跌倒1.5次(Ann Intern Med 1994;121:442) 每100床平均每年有100-200次跌倒(JAMA1997;278:595 ) 居民每年跌倒發生率約75% http:/www.cdc.gov/ncipc/factsh
3、eets/nursing.htm 台灣安養機構 某一機構年發生率每百人21.1次 45.6% 是外在因素，32.4%可能是內在因素 54.4%有明顯傷害 預估因子(RR)：多次跌倒史(2.61)、瀕臨跌倒狀態 (2.37)、關節炎(2.33)(中華民國家庭醫學雜誌 / 7:2 民86.06 頁59-68),老人跌倒的影響1,72.3%因為跌倒而受傷 (黃少君，2005) 醫策會台灣護理之家TCPI ：46.9%有傷害，其中16.8%重傷(需醫療處置或會診、轉送急診或住院之傷害 ) ，2.1%死亡 53.9%因為跌倒而輕傷， 27.3%重傷(梁偉成，2005) 重傷包含長骨骨折、 股骨骨折、內臟
4、損傷 約5%造成骨折(Lancet 2005;366:1885-93) 5-10%造成頭部受傷、 關節脫臼、 軟組織瘀血、 割裂傷等(Lancet 2005;366:1885-93) 10%跌倒後躺在地上超過一個小時 65歲以上與受傷有關的住院，80%來自跌倒 (JAMA 1999;281:1895-9),老人跌倒的影響2,5%跌倒的老人有住院必要(Benzon J ，1999) 國內跌倒老人8.9%須住院(黃少君，2005) 國內跌倒老人平均每位住院時花9-13萬元(陳玉枝，2002)。 跌倒過的老人, 會因為害怕而減少活動(蔡素蘭，2002) 髖骨骨折約佔1-2% 台灣一年死亡率：男22%
5、，女15% (台灣骨質疏鬆臨床指引2010) 有一半以上從此無法獨立生活(J Gerontol Med Sci 1990;45:M101-7) 美國機構跌倒老人，2-6%發生骨折 http:/www.cdc.gov/ncipc/factsheets/nursing.htm 美國護理之家居民跌倒，罹病與死亡率10-25% (J Am Med Dir Assoc2006; 7: S53S58 ),髖部骨折,年齡校正後，亞洲人發生率約為白種人的60-70% (Osteoporos Int 2001;3:23943) 健保資料1996-2002年: 57.54 /萬人年(49.56 - 64.37 /
6、萬人年)(Bone 2009;44:125129) 國外：一年死亡率10-36% 新竹某醫院一年死亡率14% (J Orthop Sci 2010; 15:3037) 一年死亡率：男22%，女15% (台灣骨質疏鬆臨床指引2010) 北部某醫學中心，手術一年後中、重度疼痛24.8 % (J Clin Nurs 2009:18: 755764),影響髖關節骨折一年後死亡因素 (J bone mineral res 2005;20:494 ),跌倒原因多重且複雜,跌倒的原因 Med Clin N Am 2006;90:806,內在因素 步態或平衡不良 周邊神經病變 前庭功能失調 肌肉無力 視力不良
7、 疾病 年紀增長 日常生活功能不良 姿勢性低血壓 失智 藥物,外在因素： 環境因素 不良鞋具 約束 加重因素 絆倒 滑倒 頭暈 無力 昏倒,機構跌倒危險因子,年齡 曾經跌倒 認知功能 頭暈 藥物 視力不良 下肢無力 平衡功能不良 藥物調整,環境因子 濕滑地板 家具使空間狹小 光線不良、眩光 床與馬桶高度不當(Clin NursRes2008;17:50) 地毯(Clin Rehab 2000;14:178) 不適當鞋子 過長的褲子 不良輔具,台灣榮民之家老年男性跌倒因子,180天發生率為8.2% 危險因子 MDS RUG ADL 功能較差(OR=1.18，95%CI:1.08-1.37，p=0
8、.017) 服用鎮靜劑(OR=2.0，95%CI: 1.04.1,p=0.048) (J Chin Med Assoc 2008;71:180),台灣機構高跌倒風險老人研究 (台灣衛誌 2012;31(3):263-276),收案對象:跌倒高風險個案286名 跌倒年發生率33.9% 54.6%在室內、27.8%室外、17.5%皆有 71.1%有明顯傷害，其中17.1%骨折 預估因子(OR; 95%C.I.) 服用止痛藥(3.75;1.4-10.0) 曾服鎮靜安眠藥 (2.71; 1.3-5.6) 害怕跌倒而減少活動(2.61;1.4-4.9) 無運動習慣(2.17;1.0-4.8),藥物與跌倒
9、 J of Gerontology: Medical Sciences 2007;62A,1172,精神科藥物 BZD:新增、長期用都增加跌倒風險 BZD:增加跌倒風險與藥效長短無關 Zolpidem :與傳統BZD風險相近 TCA :使用兩週內股骨折OR=4.76，(95% CI, 3.06 -7.41) SSRI :使用兩週內股骨折OR=6.3，(95% CI, 2.65 -14.97) Antipsychotics：增加跌倒風險 Risperidone ：OR=1.26，(95% CI, 0.81 -1.95) Olanzapine ：OR=1.89，(95% CI, 0.99 -3.6
10、2),藥物與跌倒 J of Gerontology: Medical Sciences 2007;62A,1172,抗癲癇藥物 OR：1.-3.5 降血壓藥增加受傷性跌倒風險 OR=2.4，(95% CI, 1.1 -6.5) 心臟用藥：毛地黃、IA 抗心律不整藥物(J am Geriatr Soc 1999;47:40) 機構老人多重用藥 5-9種藥：OR=4.0，(95% CI, 1.6 -9.9) 超過(含)10種藥： OR=5.5，(95% CI, 1.9 -15.9) 調整神經精神藥物藥量OR3.4(95% CI, 1.2-9.5)(Geriatr Nurs 2009;30:334)
11、 新開立亨利氏環利尿劑OR2.46 (95% CI, 1.02 -5.92)(Pharnmacoepidemiol Drug Saf 2012:21:560),BZD與髖部骨折關係，健保資料庫 (Am J Geriatr Psychiatry 2008; 16:686692),使用BZD (AOR 1.7, 95%C.I. 1.2-2.5) 第一個月風險最高(AOR 5.6, 95%C.I. 2.7-11.8) 劑量高(超過3mg/day in diazepam equivalents)(AOR 1.5, 95%C.I. 1.1-3.1) 短效(AOR 1.8, 95%C.I. 1.3-2.7
12、) AOR:抗憂鬱劑、180天內就醫次數,黎家銘,Downton index (Aging Clin Exp Res. 2003;15:142-7 ),一年內曾跌倒 服用鎮靜劑 服用利尿劑 服用非利尿劑的降血壓藥物 服用抗巴金森氏症藥物 服用抗憂鬱劑,視覺障礙 聽覺障礙 肢體感覺障礙 MMSE低於24分 步態不安全 總分大於或等於3分: 陽性 敏感度高(91%)， 特異度不高(27%),黎家銘,摩爾斯摔跌測試表(Morse Fall Scale),Falls and fall risk in the long-term care setting 10 steps,Recognition 1)
13、Dose the patient had history of fall? 2) Is the patient at risk of falling? Assessments 3) Has the patient just fallen? 4) Evaluate the factors associated with falls Identifying the Causes of a Fall Performing a Post-Fall Evaluation 5) Identify the patients actual and potential complications of fall
14、s,AMDA 2011,Falls and fall risk in the long-term care setting 10 steps,Treatment 6) Develop a plan for managing falls and fall risks. 7) Manage the cause(s) of falling. 8) Implement relevant general measures to address falling and fall risks. Monitoring 9) Monitor falling in patients with a fall ris
15、k or fall history. 10) Establish quality improvement activities related to fall risk and falling.,AMDA 2011,醫院/機構跌倒後處置流程,22,台灣骨質疏鬆臨床治療指引2010,跌倒後評估-病史(大創傷先處理),SPLATT symptoms跌倒前的症狀，是否失去意識 prior falls前次跌倒病史 location of the fall跌倒的地方 activity during the fall跌倒前正做什麼 time of day the fall occurred跌倒的時間 Le
16、ngth of time on the ground跌倒在地上所停留的時間 trauma or injury resulting from the falls是否造成傷害 內在與外在危險因子 藥物檢視內在與外在危險因子 藥物檢視,一般理學檢查重點,眼睛 視力檢查 結膜蒼白 心臟血管 心律不整頸動脈漕音 四肢 關節外觀、活動範圍 肌力 兩腿是否等長 足部問題,神經方面 心智狀態 局部徵候 位置感覺proprioception heel-to-shin testing 震顫,特殊理學檢查,姿勢性低血壓偵測 起身行走測試Timed get up and go test 頸動脈竇敏感度 三次椅子站立檢查 Three chair standing test:10秒 功能性前伸 Functional reach 平衡功能檢查,起身行走測試 Timed up and go test (TUG),步驟： 準備碼錶 請病人從有扶手椅子上站起 向前走3公尺 轉180度 走回椅子 坐下 超過11秒：預測一年內34%會喪失一項以上ADL 超過15秒：敏感度/特異度:0.88/0.94，84%六個月內曾跌倒過 超過20秒：進一步評估 超過30秒：無法獨立執行日常生活功能(ADL),
