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1、,成都市传染病医院 刘亚玲,甲型H1N1流感重症病例,流感大流行,四川省疫情概况,截止11月22日， 四川省累计报告4488例甲型H1N1流感确诊病例; 已治愈4160例。 死亡5例。,救治策略,目前救治工作重点是甲型H1N1流感重症病例早期识别和治疗,为提高救治成功率积累经验，现将部分甲型H1N1危重症病例救治经过简介如下：,BMJ 2009;339:b3092,收治病例槪况,截止12月2日 我院共收治262例甲型H1N1流感确诊病例 重症（22）及危重症 （16）共38 例 男性 22 例, 女性 16 例 年龄在 3岁- 75 岁之间 死亡 1 例, 好转出院 35 例 ICU 住院时间
2、为30h-10 天 诊断距发病时间5.27 3.21天,危重症病例合并基础病情况,无基础疾病 5例 (31.3%) 单纯肥胖 1 例 基础病包括 COPD 4 例、糖尿病 4 例、高/冠心病 2 例 慢性肾衰、 肾移植术后1 例, SLE 1 例 哮喘1例,呼吸支持及其他器官支持,ALI 及 ARDS 14 例 有创机械通气 4 例 支持时间在 48-240 小时 无创机械通气 8 例 支持时间在 48-144 小时 CRRT2 例,危重症病例1：,患者，李某 ，男 ，70岁，农民 。因反复咳嗽、咳痰十余年、心累、双下肢肿4年，纳差9天，发热3天于2009年9月12日 17：00 入院。既往有
3、 “糖尿病、慢阻肺”病史 。院外最高体温39以上，其孙子9月5日确诊为甲型H1N1流感。,入院体格检查：,T36.4 P83次/分 R23次/ 分 BP110/70mmHg SPO2 92%慢性病容，口唇轻度紫绀，咽轻度充血，颈静脉明显充盈，肝颈静脉回流征阳性，桶状胸，呼吸稍促，双肺呼吸音低，双中、下肺可闻及较多中、细湿啰音及干鸣。剑下可见心脏搏动，心率83/分，律齐；肝肋下5 cm，质地偏中等，肝区叩痛，双下肢不肿。可见杵状指（趾）。,辅助检查：,血常规白细胞10.91 09/L，中性85.0%； 血气分析PH7.4，PaO256 mmHg，PaCO259 mmHg，BE9，BUN11.0m
4、mol/L， C反应蛋白171.4mg/L，肝功、心肌酶谱、凝血时间均在正常范围内； 胸部CT：左肺及右肺上叶前段、下叶后基段、外基底段感染性病灶并双肺下叶轻度支扩形成；双肺呈慢支气炎肺气肿样改变；主动脉径约4.0cm，肺动脉主干径约3.3cm。 痰培养为肺炎克雷伯杆菌、嗜麦芽假单胞菌。,9.13,9.13,临床突出表现：基础病重，合并继发感染。 诊断： 1、甲型H1N1流感伴双肺肺炎，型呼衰 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 ； 2、AECOPD；3、慢性肺源性心脏病； 4、2型糖尿病并糖尿病周围神经病变、糖 尿病肾病、白内障；5、支气管扩张；6、中度贫血。,治疗：,1、传染病护理常规、特级护理、
5、持续心电监护、持续低流量吸氧、糖尿病饮食。 2、抗病毒：奥司他维75mg bid 3、抗感染：哌拉西林三唑巴坦、左氧氟沙星iv 4、胰岛素强化治疗、监测血糖 5、祛痰治疗 6、血浆支持治疗 7、动态监测血常规、血气分析、肝肾功、凝血功能、电解质、胸片或CT等经以上治疗，患者咽部无充血，双下肺可闻及少量细湿啰音，血常规正常，咽拭子示甲型H1N1流感病毒核酸检测阴性，于2009年9月18日 15：00 出院。,危重症病例2：,患者， 李某，男 ，15岁 ，学生。 因发热4+天，咳嗽、气紧、呼吸困难3+天于2009年9月20日 20：30 入院。院外最高T39.3。 入院查体： T38.5 P107
6、次/分 R32次/ 分 BP110/56mmHg SPO2 99% ，精神极差，懒言，高枕卧位，呼吸急促，面色青灰，中度贫血貌肢端温暖。咽充血明显，右下肺呼吸音偏低，双中下肺闻及较多中细湿鸣，以右侧明显。腹呈舟状，全腹软，肝肋下刚及，剑下3cm，质地偏中等，双下肢不肿。,辅助检查：,18/9华西附二院行CT检查示右肺下叶大片实变影，含气不良，双肺上叶、右肺中叶散在多发片状渗出，提示肺内感染，纵隔积气，颈根部软组织间积气，右侧胸膜增厚，扫描所及肝脏右叶小钙化灶。 WBC14.0109/L, N80.8%，Hb81g/L ； 血气分析示PH7.41, PCO243mmHg， SPO296% PO2
7、84mmHg，血生化Na130.2mmol/L； 其他肝肾功、电解质及肌酶等基本正常。,辅助检查：,CRP160mg/L,HBDH261U/L,血清前白蛋白41.1mg/L, ,白蛋白34g/L ,均低 。血沉73mm/1h ,增快。中心静脉压为14cmH2O。AST58U/L, ALT 19U/L, Na131.7mmol/L, ASO367.4 IU/L, 痰涂片：阳性球菌大量，阴性杆菌少量，未查见真菌孢子及真菌菌丝。 CT示：双肺改变考虑感染并支气管扩张形成，上纵膈少量积气（与院外CT比较，积气减少），原右下肺不张，已复张。,9.22,9.27,临床突出表现：合并继发感染重，呼吸困难明显
8、，咳较多黄色稠痰,不易咳出。 诊断： 1甲型H1N1流感并双肺重症肺炎、感染性休克伴型呼吸衰竭、多器官功能不全、代谢性酸中毒；2中度贫血 ； 3低蛋白血症 4咯血待诊； 5纵隔气肿。,处理,1）抗感染给予泰能3天后换为罗氏芬6天，万古霉素9天； 2）抗病毒奥司他维； 3）无创机械通气、面罩吸氧 ； 4）激素； 5）血浆，静脉丙种球蛋白及甲强龙等支持； 6）保护心肌等治疗。 9月25日CDC咽拭子甲型H1N1病毒核酸检测阴性。 患者病情好转,2009年9月27日 15：00出院。,病例3：（未报重症病例）,患者段某某，男，学生，15岁，因发热、腹痛7天，呕吐、腹胀、腹泻6天于2009年9月23日
9、 22：40以“甲型H1N1流感”收入我院。院外最高T40.3，腹平片提示肠梗阻。,入院查体：T 37.4 P81次/分 R23次/分BP83/57 mmHg ,SPO2 99% ，精神差，肢端欠温暖，皮肤弹性可，唇干，舌体少津液，咽部充血，双肺未闻及干湿鸣音。心率81次/分，律齐 。腹丰满，全腹张力高，脐周压痛、有反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1-2次/分，双下肢不肿。,辅助检查：,WBC 18x10E9/l, GR87.9% ；肾功正常 ； 电解质钠133.0mmol/l，血沉54mm/1h， D-二聚体阳性，肝功能ALB30.8g/L, CRP66.8
10、mg/L，明显升高； 腹水常规为浅黄，微浑，有凝块，有核细胞720106/L， 中性78%，淋巴22% ，生化 TP41.9g/L,Cl106mmol/L GLU3.44mmol/L, ADA46U/L,LDH1500U/L,均明显升高，提示为渗出液, 大便涂片查见极少量阳性球菌及真菌孢子4+。 CT示有肠梗阻，盆腔积液，胸腔积液等改变, 查血气示PH 7.36,PCO238mmHg，PO292mmHg，BE-4.0mmol/l,HCO3+20.9mmol/l CD3+549cells/ul,CD4+255 cells/ul,均降低，,9.24,9.24,9.30,9.30,临床突出表现：消化
11、道症状： 呕吐腹胀、肛门无排气，肠鸣音消失，腹泻。 入院诊断1、甲型H1N1流感，2麻痹性肠梗阻、腹腔结核？肠道菌群比例失调， 3、重度脱水，低血容量性休克， 4、低钠血症,治疗：,1）抗病毒；2）抗生素：停用静脉抗生素，口服万古霉素，制霉菌素、加用金双岐等治疗； 3）维持水盐电解质平衡； 4）血浆、白蛋白、静脉丙种球蛋白支持治疗； 5）中药，恢复肠道功能。后换用氨曲南、哌拉西林他唑巴坦静脉 ，患者精神较前明显好转，停胃肠减压、进食流质，肠鸣音恢复，大便成形。复查血常规正常及大便常规、生化等较前好转、腹水明显吸收，移动性浊音可疑阳性，9月28日市CDC咽拭子甲型H1N1病毒核酸检测阴性。10月
12、1日出院。,病例4,患者，刘某某 ，女 ，52岁，工人。 因发热、咳嗽5天于2009年11月4日 21：40以“甲型H1N1流感待排”收入我科。T39.4C ，高斜坡卧位，呼吸急促，双肺呼吸音低，双中、下肺可闻及较多中、细湿啰音，以左侧明显，双侧均闻及少至中量低调双相干鸣。双下肢膝以下轻微水肿，呈凹陷性。未见静脉曲张、可见杵状指（趾）。,T38.7 P102/分 R32 次/ 分 BP 132/98mmHg SPO2 98%，胸部CT示：右肺上叶尖段、左肺上叶舌段及双肺下叶各段斑片影，考虑感染。诊断：1、重症甲型H1N1流感伴双肺肺炎，低氧血症，急性左心功能不全。2、高血压病，1级，极高危，高
13、血压性心脏病？全心功能衰竭、心功2-3级,治疗：,1、传染病护理常规、特级护理、持续心电监护、持续低流量吸氧、低盐饮食。 2、奥司他维150mg bid 3、哌拉西林三唑巴坦、万古霉素 iv 4、无创机械通气 5、激素 6、祛痰治疗 7、血浆、静脉丙种球蛋白、支持治疗、乌司他丁 8、动态监测血常规、血气分析、肝肾功、凝血功能、电解质、胸片或CT等11月12日出院。,病例5,患者，高某某 ，男 ，53岁，因“发热1周，咳嗽4天，呼吸困难1天”于2009年11月7日 20：30收入我院治疗。 诊断：1.甲型H1N1流感(危重症型)2.双肺重症肺炎 型呼吸衰竭 ARDS 3 .多器官功能障碍（心、肺
14、、肝）。,T37.7 P133/分 R52 次/ 分 BP 106/69mmHg SPO2 35%，急性病容，表情痛苦，面色发绀，呼吸窘迫，神志清楚，精神极差，懒言，推入病房，强迫高斜坡卧位 ，口唇紫绀，干，伸舌居中，颈软，气管居中，胸廓无明显畸形。双肺呼吸音低，满肺可闻及较多中量湿啰音，少量干鸣。,7/11 晨WBC5.6*109/L,N62.7%Hb127g/LPLT106*109/L，血气：PH:7.36 PCO2:42mmHgPO2:46mmHg,EB3.0-mmol/L HCO3:22.5mmol/L，,治疗：,1、传染病护理常规、特级护理、持续心电监护、加强营养 2、奥司他维150
15、mg bid 3、哌拉西林三唑巴坦、万古霉素 iv 4、无创呼吸机辅助通气有创呼吸机通气 5、 激素、 6、祛痰治疗 7、静脉丙种球蛋白支持治疗、乌司他丁 8、动态监测血常规、血气分析、肝肾功、凝血功能、电解质、胸片或CT等11月17日出院。,病例6：,患儿，男，5 岁，因“发热、咳嗽6天”于2009年11月9日22：00 以“ 甲型H1N1流感合并双肺炎”入院。 即往有哮喘病史。查体： T 36.1 P87次/分 R 24 次/ 分 BP 104/66 mmHg SPO2 97%，咽充血，双侧扁桃体I肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量细湿鸣，以右肺明显，咳嗽时可闻及不固定干鸣，心律齐，余查体
16、未见阳性体征。,病例6,11月11日心电图示窦性心律不齐。患儿于23：00HR52次/分，SPO2 90，呼吸30次/分，心电图提示：窦性心律，窦性停博，交界性逸博。,病例6,辅助检查： 1）胸部CT：双肺野散在多数磨玻璃样、斑片状致密影，考虑感染。 2)AST48U/L，ALT20U/L, HBDH369U/L，LDH418U/L， CRP 偏高，CK-MB 30.0 U/L LDH 340.0 U/L HBDH 323U/L ，CK 164.0 U/L余正常。 3）WBC5.3109/L,GR29.8%。 4)血气PH:7.457 PCO2:42mmHg，PO2:59mmHg,EB0mmol/L HCO3:24.2mmol/L，提示型呼吸衰竭、急性肺损伤。,治疗,（1）传染病护理常规，特殊疾病护理； （2）奥司他维抗病毒； （3）抗感染； （4）激素； （5) 异丙基肾上腺素； （6）静丙、血浆对症支持； （9）保护心肌：大剂量维生素C、果糖二磷 酸钠、辅酶Q10。,
