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1、颅内感染,神经内科 吕峥,主要内容,熟悉颅内感染的概念 颅内感染常见病原体 病脑、结脑、真菌性脑膜炎的临床特点、脑脊液特点、影像学特点 治疗方案 相互鉴别,颅内感染性疾病,各种病原微生物侵犯中枢神经系统的脑实质、脑膜及血管等引起的炎症或非炎症疾病。 入侵途径：血行感染、直接感染、神经干逆行感染,常见病原体,艾滋病毒 朊蛋白 寄生虫 螺旋体 真菌 细菌 病毒,感染部位,以损害脑实质为主： 脑炎 以损害脑膜为主： 脑膜炎 上述两种同时受累：脑膜脑炎,（一） 病毒性脑膜炎,常见病毒：肠道病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒等。,病脑,发病特点：急性、或亚急性起病，任何年龄都可以起病，一般
2、有上呼吸道感染或消化道感染前驱症状,临床表现：精神症状、意识障碍、癫痫发作、颅内压增高、其他小脑、脑干、锥体外系自主神经症状。,辅助检查,脑电图 可出现广泛性异常、弥漫性慢波 影像学检查：头部ct及MRI一般无明显改变，少数严重者可在额、颞叶区低密度灶，片状、边界不清。 脑脊液：无色透明，压力可正常或增高，白细胞数正常或增高，淋巴为主，蛋白正常或增高，糖和氯化物正常。 病原体检查：主要是CSF抗原抗体测定，具有确诊意义。,病脑治疗,病因治疗 抗病毒治疗 对症治疗,（二）结核性脑膜炎,由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。 近年来发病趋势增高（病菌的基因突变，抗结核药物的滞后，AIDS
3、病人的增多） 典型病例诊断容易，但是不典型很容易误诊,典型病例临床表现可分三期,前驱期：约1-2周，起病缓慢，可出现性情改变，头痛，此期脑脊液就可以有轻度改变 脑膜刺激期：结核中毒症状，脑膜刺激征及颅高压表现，此期常伴有颅神经损害表现（最常见面神经、动眼神经、展神经），植物神经功能紊乱等表现 晚期：意识障碍，昏迷，反复惊厥，水盐代谢失常,结脑实验室检查,脑脊液检查：无色或微黄，静置后可有薄膜形成， 可有毛玻璃样改变，压力可明显增高，细胞数增多，以淋巴细胞为主，蛋白增高，糖降低，氯化物降低。 肯定诊断依赖于CSF发现结核菌（涂片染色或细菌培养）。若脑脊液量多并仔细检查，90%的离心标本可检测到结
4、核菌，脑室液中检出率最高。CSF培养并非均为阳性（20-70%）。,结核性脑膜炎的影像所见：,脑的CT或MRI：脑膜变厚及强化，脑室扩大。脑积水的程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜炎的另一个特征性影像所见。CT显示的梗塞发生频率为21-38%，梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。DSA或MRA检查可见Willis环的血管改变，包括血管节段性狭窄，不规则的串珠样表现，及完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫。,结脑治疗,治疗越早，效果越好 治疗方案： 开始治疗链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪酰胺（2-3月）；后续治疗-异烟肼+利福平（7月）。 激素治疗： 在抗痨前提下并用激素可减轻脑水肿，减少并
5、发症、提高存活率、降低病死率。,结核性脑膜炎用激素的指征,重症患者，意识障碍、局灶性神经功能缺陷、CSF压力300mmH2O、脊髓梗阻（CSF蛋白400mg/dl）、存在结核瘤、颅底渗出。强的松推荐用量：成人60mg/d；儿童1-3mg /kg/d。第2、3周减量50%，再过4周左右逐渐停药（共7周）。无须鞘内注射。激素使用并不降低抗痨药物在CSF中的浓度。,（三）隐球菌脑膜炎,隐球菌为条件致病菌，当宿主免疫力低下时致病。,隐脑,临床表现：起病隐匿，进展缓慢。主要表现为头痛，头痛进行性加重，可伴有不规则低热。病情进展出现颅高压症状和体征，可有肢体瘫痪和共济失调、精神症状、颅神经受损等症状。,隐
6、脑辅助检查,脑脊液检查：无色透明或浑浊，压力增高，细胞数增高，淋巴可增高，蛋白增高，糖降低，氯化物降低。 确诊：墨汁染色阳性，细胞学检查可发现隐球菌，真菌培养阳性。,隐脑影像学检查,头部CT：可正常，或出现低密度影，脑室扩大，脑积水表现。 头部MRI：可在颅内基底节区等部位出现对称性异常信号灶，脑积水征象。,隐脑治疗,抗真菌治疗：两性霉素B 、5-氟胞嘧啶联合治疗。 两性霉素B总量可达3-4g，丛1mg开始用，逐渐加量，鞘内注射量一般从0.5mg开始，可用到1-2mg，可与地塞米松同时鞘内注射。注意两性霉素B副作用。 对症支持治疗，降颅压、维持电解质平衡、预防感染、注意营养补充、加强护理等。,鉴别,谢 谢 大 家,
