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1、1,COPD及支气管哮喘 诊治与研究进展,慢性阻塞性肺病Chronic obstructive pulmonary disease (COPD),COPD是一全球性的疾病；极高的发病率和病死率；病程迁延，反复发作急性加重；最终演变成呼吸残疾；严重危害人们的健康，给社会生产和经济带 来巨大损失。,近年来它是引起死亡的第5大病因；估计到2020年，它将上升到第3位；并将会成为全球第五位的疾病负担。,一、概述COPD是全球性引为关注的一种慢性呼吸系统疾病，是危害公众健康的主要病种之一。COPD的命名是由美国胸科协会 （American Thoracic Society）概括的，是指由于慢性支气管炎或
2、肺气肿导致气流阻塞为特征的一类疾病。气流阻塞常常进行性发展，可能伴随气道高反应性，也可能存在部分可逆性。,并非所有的慢性支气管炎和肺气肿均为COPD，只有当该两种疾病存在气流阻塞这个共同的病理生理特征时，才可称为COPD。支气管哮喘气流阻塞具有很大的可逆性，目前认为不属于COPD。某些慢性哮喘患者在疾病发展过程中，因气道慢性非特异性炎症导致气道重建，也可发展为不可逆性气流阻塞，或当慢性支气管炎与哮喘重叠存在时，亦可视为COPD。COPD是一种小气道疾病。,COPD内涵示意图,包括： 1）具有气流阻塞的慢性支气管炎； 2）具有气流阻塞的肺气肿； 3）具有气流阻塞的慢支合并肺气肿；4）气流阻塞为不
3、可逆的支气管哮喘：包括 支气管哮喘合并慢支；支气管哮喘合并肺气肿；支气管哮喘合并慢支和肺气肿。,最主要的危险因素是吸烟，估计80-90%的COPD病人有吸烟史。其它危险因素包括：被动吸烟、有害粉尘污染、感染、a1抗胰蛋白酶的缺乏、职业因素、性别、种族和社会经济状态等。,表、COPD严重程度分级,级别 0：危险期 I：轻度 II：中度 III：重度,特点 l 肺功能正常 l 慢性症状（咳嗽、咳痰） l FEV1/FVC70% l FEV180%预计值 l 伴或不伴慢性咳嗽（咳嗽、咳痰） FEV1/FVC70% 30%FEV180%的预计值（IIA：50%FEV180%的预计值）（IIB：30%F
4、EV1 50%的预计值 伴或不伴慢性症状 （咳嗽、咳痰、呼吸困难） l FEV1/FVC70% l FEV1 30%的预计值、或FEV1 短效）。 缺点：耐受性；反跳性支气管收缩；心血管副作用大；增加支气管对组胺的敏感趋势 -药物治疗（GOLD）,M受体阻滞剂： 优点：是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张，支气管舒张作用最强；维持时间长；安全性高，对心血管影响小；长期使用无耐受性 缺点：起效慢。-药物治疗（GOLD）,茶 碱优点：有舒张支气管之外的作用与M受体阻滞剂在COPD中有协同作用。 缺点：舒张支气管作用弱。有众所周知的毒性，治疗窗狭窄，与多种药物共同使用时会改变其血药浓度,规律使
5、用吸入性糖皮质激素仅用于：有症状且经肺功能测定证实对糖皮质激素治疗有反应的COPD患者； FEV150%预计值且病情反复发作 需要使用抗生素和/或口服糖皮质激 素者；-药物治疗（GOLD）,应避免长期全身性的糖皮质激素治疗因为弊大于利-药物治疗（GOLD）,1、糖皮质激素能否长期应用于COPD 的治疗仍备受争议,5组大的长期吸入糖皮质激素的实验显示：延长COPD患者吸入激素的时间，并不能减缓FEV1的下降速度，也不能减少2受体激动剂的使用量，对生存也无明显益处。 2组研究显示吸入糖皮质激素6个月后FEV1有轻度改善。 3组资料显示长期吸入糖皮质激素后呼吸道症状和健康状况有所好转，急性恶化的次数
6、减少。但大剂量吸入激素3年后，骨密度会明显下降，皮肤副反应增多。,36,2、联合用药备受关注,长效支气管扩张剂（如噻溴托胺、沙美特罗、福莫特罗）吸入治疗已成为COPD的基本方法之一。 联合吸入不同作用机制的药物可增加疗效和减少副作用，已有一系列治疗COPD的复合制剂得到了FDA批准。,37,3、无创正压通气广泛应用,无创正压通气对COPD急性加重并呼吸衰竭有良好的效果 可减少对有创通气的需要 辅助脱机的作用肯定 对COPD稳定期患者部分有效,38,39,4、新的治疗用药层出不穷,第二代磷酸二酯酶抑制剂及其它抗炎和抗氧化药物在临床上初步取得令人鼓舞的疗效，长期效果有待进一步观察。 针对COPD发
7、病过程中可能涉及蛋白丢失的内源性细胞因子和平滑肌纤维蛋白代谢失衡（营养不良）的机理，产生了一系列新的药物，有望改善COPD患者的生存质量。,40,41,表1. COPD进入后期临床试验的创新药物,表1 .COPD进入后期临床试验的创新药物,42,三、存在问题,对COPD的认识不足，导致COPD临床诊断率远低于实际发生率 对慢性阻塞性肺疾病防治全球创议（GOLD）和慢性阻塞性肺疾病诊治指南了解不多，导致COPD诊疗不规范，得到规范治疗的病人少之又少 对国内外相关研究进展不了解，导致新的治疗药物、方法及技术未广泛应用于临床 忽视COPD缓解期的治疗，如长期家庭氧疗（LTDOT）及无创通气治疗 CO
8、PD呼吸衰竭机械通气治疗不够普及，尤其是无创有创无创序贯治疗的应用,43,44,45,支气管哮喘,支气管哮喘是世界范围内严重威胁公众健康的主要慢性疾病之一。 粗略估计我国有16002000万哮喘病人，主要发病人群是儿童及青壮年。 2000年底曾开展一项名为“亚太地区哮喘的透视及现状”(Asthma Insight and Reality in Asia Pacific - AIRIAP)的多国哮喘病人调查，结果不容乐观。,46,研究进展,近年哮喘发病率增加的原因 “痉挛学说”向“炎症学说”的过渡 气道重塑的机制 吸入皮质激素是最有效安全的抗气道炎症药物 联合用药的发展趋势 免疫疗法 新药的发展
9、,47,近年哮喘发病率增加的原因,过去人们认为哮喘的发病与环境污染、生活条件低下、感染性疾病发生率增高密切相关 近年来发现，随着经济水平的提高、环境污染的改善、感染性疾病尤其结核、麻疹等传染性疾病发生率的下降，哮喘的发病率非但没有下降，反而有逐年增加的趋势，从而提出了“卫生学说”，即小儿接触感染源或呼吸道感染越少，其变态反应疾病发病率越高。,48,“痉挛学说”向“炎症学说”的过渡,49,气道平滑肌痉挛 导致气道狭窄阻塞,慢性炎症性疾病,发病机制：,GINA中关于哮喘的定义：,“哮喘是气道的慢性 炎症性疾病，其中许 多细胞及细胞组分 起重要作用”。 （2002年）,“哮喘是气道的慢性炎症， 其中
10、嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞在哮喘 气道炎症中发挥主要作用。”（1994年）,气道重塑的机制,一个集合性术语，特指哮喘患者气道壁不同于正常气道的结构改变，组织学特征包括气道壁增厚，上皮下纤维化，平滑肌细胞（ASMCs）增生、肥大，杯状细胞和黏液腺增生、肥大，血管生成等 强调气道上皮细胞在哮喘发病中的启动和主导作用。 保护气道粘膜，恢复正常上皮细胞表型，可能在未来哮喘治疗中占有重要地位。 治疗哮喘的传统药物对气道重塑作用有限，近年应用抗肿瘤坏死因子、CpG-ODN、抗IgE抗体和抗Th2细胞因子等免疫调节剂治疗气道重塑，支气管热整形术是有创性治疗技术。,50,吸入皮质激素是最有效安全的 抗气道炎症药物,51,痉挛学说,炎症学说,单纯强调 支气管扩张剂的使用,抗气道炎症 为主的治疗,1994年GINA:提出以吸入糖皮质激素为主的哮喘长期管理的阶梯式方案， 根据哮喘的不同严重程度予以分级治疗， 其主要精髓在于强调吸入疗法为哮喘的首选治疗方法， 哮喘病人必须长期规律使用吸入糖皮质激素以控制气道炎症 并辅以按需吸入速效2-受体激动剂以缓解哮喘症状。,联合用药的发展趋势,52,中重度患者吸入皮质激素控制不理想需调整方案时， 可单独增加吸入皮质激素用量或联合用药，包括： 吸入皮质激素+口服长效2-受体激动剂 吸入皮质激素+吸入长效2-受体激动剂 吸入皮质激素+口服长效缓释茶碱。,
