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1、高血压糖尿病病例讨论(2) 心衰患者,南京医科大学第一附属医院 李新立 徐东杰,患者，男性，57岁，主诉“胸闷、气促6年、心悸伴双下肢肿半月”入院。 自2004年始出现发作性胸闷、气促，多于活动时好发，无头痛头晕，无恶心呕吐，休息后可缓解，时伴心悸，自觉发作时心率较快，多在晚间出现，一年间可发生34次， 无黑矇晕厥，发作时心电图提示“心房颤动”。 2010年3月1日，患者无明显诱因下再次发作心悸、胸闷、气喘，伴有干咳，时有恶心感、未呕吐，无头晕头痛，无黑曚晕厥，持续不缓解；遂至当地医院就诊，查凝血功能、甲功、电解质等基本正常，给予利尿、降压、强心及保肝降酶对症处理后好转。,患者一般资料,既往史
2、及个人史,既往有高血压病史15年，初服用“尼群地平10mg bid”，后改服“络活喜 5mg qd”，血压控制尚可。有糖尿病史6年，口服“拜糖平及二甲双胍”，血糖控制可。患者既往有服卡托普利干咳史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。无药物及其他过敏史。1994年膝关节手术史，无中毒及输血史。有吸烟史30余年，每日吸烟约10支，已戒烟1年，否认饮酒史。,体型稍胖，BP:140/85mmHg，无紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，左肺底未闻及干湿性罗音，右肺底吸气末少许湿罗音，心界无扩大，心率：70次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脏肋下未及，移动性浊音(-)，双下肢轻度水
3、肿，病理征未引出。,体 格 检 查,血尿常规：WBC 6.3*109/L，HGB 131,PLT 172 生化：ALT 38 U/L AST 25 U/L CK 76 U/L UREAN 10 mmol/l Cr 86 umol/l UA 389 umol/l GLU 5.8 mmol/l K+ 4.3 mmol/l CHOL 6.02 mmol/l TG 0.93 mmol/l HDL 0.85 mmol/l LDL 4.2 mmol/l 餐后两小时血糖 9.5 mmol/l 心肌酶谱: cTnT0.1g/ml CKMB 12 U/L 凝血功能：PT-INR 胸片：两肺纹理稍多，心影饱满。
4、心动超声：高血压心脏改变，左室高界，EF 60.6% 动态心电图：平均心室率71bmp（42-104bmp）， 室上性早搏1632个，阵发性心房纤颤。,辅 助 检 查,患者，男性，57岁，发作性胸闷、气促伴心悸入院。 高血压病史15年、糖尿病史6年，口服降压和降糖药。 既往有服卡托普利干咳史。 体检： BP:140/85mmHg，双下肢轻度水肿。 实验室： GLU 5.8mmol/L（空腹），9.5mmol/L（餐后两小时） IVS 13mm、LVPW 12mm、LA 36mm EF 60.6% 动态心电图: 阵发性心房纤颤 冠脉CT：LAD：中端30%，远端45%狭窄DA: 30%狭窄LCX
5、：中端35%，远端55%狭窄RCA：远端20%狭窄,病 史 摘 要,Q1: 你认为这位患者是那种类型心衰?,问题1：讨论及专家组答案,舒张性心衰 收缩性心衰 二者均有二者均不是,收缩性心衰的诊断,收缩性心衰的临床表现： 左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40%； 有基础心脏病的病史、症状及体征； 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。,慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华心血管病杂志，2007；35（12）：1076-1095,舒张性心衰的诊断,符合下列条件者可作出诊断： 典型心衰症状和体症； LVEF正常(45%)，左心腔大小正常； 有左室舒张功能异常的证据； 超声心动图检查无心瓣膜疾病
6、，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、浸润性心肌病、限制性心肌病等。舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠状动脉疾病或房颤。,慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华心血管病杂志，2007；35（12）：1076-1095,舒张性心衰的治疗要点,1积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压130mmHg，舒张压80 mmHg(类，A级)。 2控制AF心率和心律： 慢性AF应控制心室率( 类，C级 )； AF转复并维持窦性心律,可能有益( b类，C级)。 3应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度 (类，C级) 。 4血运重建：心肌缺血可以损害心室
7、舒张功能，CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建(a类，C级)。 5逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、 ARB、 受体阻滞剂等(b类，C级)。 6地高辛无正性松弛作用，不推荐应用于舒张性心衰(b类，C级)。 7如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。,慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华心血管病杂志，2007；35（12）：1076-1095,入 院 诊 断,原发性高血压（极高危）心律失常 阵发性心房纤颤2型糖尿病冠状动脉粥样硬化性心脏病舒张性心力衰竭,Q2: 高血压伴2型糖尿病优先考虑那种药物?,问题2：讨论及专家组答案,利尿剂 ARB/ACEI - Blocker,AD
8、A ：2型糖尿病患者首选ARB,“In the treatment of albuminuia/nephropathy, both ACE inhibitors and AIIAs (ARBs) can be used: 在治疗蛋白尿/肾病，ACEI 和 ARB 的选择如下：in hypertensive and nonhypertensive type 1 diabetic patients with microalbuminuia or clinical albuminuria, ACE inhibitors are the initial agents of choice; 1型糖尿病患
9、者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，不论有无高血压， 应首选 ACEI 治疗；in hypertensive type 2 diabetic patients with micoralbuminura or clinical albuminuria, AIIAs (ARBs) are the initial agents of choice” 2型糖尿病的高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿， 应首选 ARB 作为初始治疗; “ If one class is not tolerated, the other should be substituted.” 如果一类药物不能耐受，可选择另一类代替。,
10、Diabetes Care 25(1):223, 2002 (detailed recommendations),各国指南对高血压合并糖尿病 降压药物应用的观点,氯沙坦治疗轻-中度高血压疗效 与氨氯地平相当,Oparil S, et al. Clin Ther. 1996;18(4):608625.,治疗4、8、12周血压自基线改变,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 研究时间（月） 有风险的人数 氯沙坦 586 569 558 548 532 520 513 501 484 459 237 127 阿替洛尔 609 588 562 552 540 527 50
11、7 486 472 434 204 99,*与阿替洛尔相比，CV死亡和MI无显著差异 Adapted from Lindholm LH et al Lancet 2002;359:10041010.,CV 死亡, 卒中和MI的复合终点*,减少高血压糖尿病患者终点事件,风险降低 24.5% p=0.031,Adjusted risk reduction = 24.5%; p=0.031 Unadjusted risk reduction = 26.7%; p=0.017,Q3: 高血压伴心房颤动优先考虑那种药物?,问题3：讨论及专家组答案,利尿剂 ARB/ACEI - Blocker,2007E
12、SH/ESC指南 特定情况下ARB的治疗益处,ARB对降低左心室肥大、降低房颤发生特别有效，同时还能有效降低MAU和尿蛋白、保存肾脏功能、延缓肾病进程。,房颤的病因,器质性心脏病 高血压 冠状动脉疾病 二尖瓣疾病 心肌病 先天性心脏病 心包炎 预激综合征,非器质性心脏病肺病 (COPD, 肺炎, 栓塞)甲亢酗酒 “假日心脏综合征”甲基黄嘌呤 (茶碱, 咖啡因)全身性疾病 (败血症, 恶性肿瘤, 电解质紊乱)孤立性房颤,房颤占同期心血管住院病人%,7.65%,7.90%,8.16%,7.90%,7.3%,7.4%,7.5%,7.6%,7.7%,7.8%,7.9%,8.0%,8.1%,8.2%,1
13、999,2000,2001,平均,房颤增加心脑血管发病率和病死率,房颤增加卒中1和心衰2风险；房颤增加心血管病死率3-6,1. Wolf 86:527-532,ARB对房颤预防的可能有益作用,对心房颤动的一级预防减少房颤的发生对心房颤动的二级预防复律后与抗心率失常药物联合应用减少房颤复发,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,0,1,2,3,4,5,6,7,8,时间 (月),首发事件患者比例 (%),相对危险: 0.67 95% CI: 0.550.85, p0.001 校正后相对危险: 0.67 95% CI: 0.550.85, p0.001,Adapted
14、from Wachtell K et al Circulation 2005 (in press).,阿替洛尔 (n=4182) 氯沙坦 (n=4298),氯沙坦减少新发房颤33%,风险降低 33% p0.001,Fogari R, et al J Cardiovasc Pharmacol 2006;47:4650,未发生房颤复发的患者比例氯沙坦组明显高于氨氯地平组,氯沙坦有效减少高血压患者房颤复发,房颤复发比例 %,Fogari R, et al J Cardiovasc Pharmacol 2006;47:4650,5mg 50mg 10mg 100mg 15mg 150mg,氯沙坦有效减
15、少高血压患者房颤复发,随着药物剂量增加氯沙坦组房颤复发比例显著降低,* Adjusted for ACE-I, amiodarone use,cardioversion, PAD, CAD,缬沙坦不能减少房颤复发,Co-primary End-points,Rate of patients with more than one AF episode,Time to firstrecurrence of AF,# The 99%CI was calculatedby Logistic Regression model,氯沙坦使房颤患者脑卒中减少49%,Dalhf B et al. Presented at the European Society of Cardiology Congress; Berlin, Germany; August 31September 4, 2002. Poster 2163.,Adjusted risk reduction 49%, p = 0.018,
